In seinem aktuellen Bericht 2011 zeigt der Bundesrechnungshof finanzielle Missstände und Einsparpotential unter anderem auch für das Gesundheitswesen auf. Bei dem forschenden Blick auf die gesetzlichen Krankenkassen stellte sich dabei heraus, dass eine Kasse einen Mietvertrag über 15 Jahre für ein Bürogebäude mit 20.000 Quadratmetern abgeschlossen hatte. Davon benötigte die Kasse selbst nur 8.000 Quadratmeter – der Rest wurde nicht etwa weitervermietet, sondern stand leer. Schaden: satte sechs Millionen Euro.

Dass dafür natürlich kein Vorstandschef persönlich haftet, ist klar. Denn Vorstände haften ja leider grundsätzlich nicht für Fehler der Krankenkassen, ganz im Gegensatz zu Therapeuten. Diese müssen auch für Dinge geradestehen und persönlich haften, die sie gar nicht zu verantworten haben. Ungerecht? Dann hier ein Vorschlag zur ausgleichenden Gerechtigkeit:

Da ja nun für die nächsten Jahre 8.000 bezahlte Quadratmeter leer stehen, könnten die Kasse diese Räume kostenfrei Therapeuten zur Verfügung stellen. Durch die räumliche Nähe würden dann alle Diskussionen über das fach- und sachgerechte Ausfüllen von Heilmittelverordnungen ganz schnell bei einem Käffchen geklärt werden. Die Sachbearbeiter wären begeistert von so viel Kommunikation und sozialem Austausch und der Vorstand könnte mit „extrem guten Beziehungen zur Heilmittelbranche“ prahlen.

Die Bundesregierung hat kein Interesse daran, ihre erlassenen Gesetze zu kontrollieren oder eine Kontrollfunktion über deren korrekte und sinnvolle Umsetzung auszuüben. Diesen Verdacht legt die Antwort der Bundesregierung auf eine aktuelle kleine Anfrage der Grünen zum Thema „Wirtschaftlichkeitsprüfungen in der vertragsärztlichen Versorgung nach § 106 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch“ nahe.

In ihrer Anfrage wollten es die Grünen ganz genau wissen und stellten der Bundesregierung unter anderem Fragen wie: „Liegen der Bundesregierung konkrete Erkenntnisse über Maßnahmen der KV und der KBV vor, in der niedergelassenen Ärzteschaft Transparenz über den tatsächlichen Umfang von Regressen herzustellen?“ „Wie hat sich die Zahl der konkreten Beratung aufgrund einer Überschreitung der maximalen Verordnungsmenge bei Erst- und Folgeverordnungen von Heilmitteln entwickelt?“ „In wie vielen Fällen wurde ein Regressverfahren eingeleitet?“.

Die Antwort der Bundesregierung ist wenig konkret, dafür umso wortreicher: „Der Bundesregierung liegen keine detaillierten Daten in Bezug auf die Einzelheiten der Durchführung und die Ergebnisse der Prüfverfahren vor.“ Die Verantwortung für die Überwachung der Wirtschaftlichkeit der vertragsärztlichen Versorgung obliege den Vertragspartnern der Selbstverwaltung auf Landesebene. Die Aufsicht über die dabei beteiligten Prüfungsstellen und Beschwerdeausschüsse führten die für die Sozialversicherung zuständigen obersten Verwaltungsbehörden der Länder. Umfangreiche Berichtspflichten an die Bundesregierung über Einzelheiten der Wirtschaftlichkeitsprüfungen seien daher nicht vorgesehen, so die Ausführung der Regierung.

„Nicht zuständig“ könnte man die Antwort auch kurz und knapp formulieren. Es erstaunt, dass der Gesetzgeber gerne Gesetze erlässt, sich aber um die praktische Umsetzung offensichtlich keinen Deut schert. Lieber schiebt er die Verantwortung ab – vielleicht in der stillen Hoffnung, irgendjemand werde sich schon zuständig fühlen und sich darum kümmern.

Leidtragende dieser Politik sind die Ärzte und nicht zuletzt auch die Heilmittelerbringer. Denn um Ärzten das furchterregende Regress-Damoklesschwert zu nehmen, braucht es konkrete Zuständigkeiten und eine Kontrollinstanz über die korrekte und sinnvolle Umsetzung von Gesetzen. Wenn die Bundesregierung an dieser Stelle kneift, wird wohl weiterhin auf Landesebene vor sich hingedümpelt werden. Therapeuten wird nichts weiter übrig bleiben, als die Sache selbst in die Hand zu nehmen und ihre Ärzten darüber zu informieren, wie sie Regresse vermeiden können.

Konkret: Die ganze Antwort der Bundesregierung können Sie hier nachlesen.

Taugt eine bestimmte Mindestmenge an Behandlungen als Indikator für gute Qualität? Mit dieser Frage beschäftigt sich derzeit der G-BA und zukünftig auch das BSG. Im aktuellen Fall geht es darum, ob Krankenhäuser eine Mindestmenge von Knie-TEP OP´s vorweisen müssen, um diese Operationen überhaupt durchführen zu dürfen.

Geht man gedanklich weg von dem konkreten Fall, könnte man sich überlegen, wie es aussehen würde, wenn ein Physiotherapeut einen Schlaganfallpatienten nur dann behandeln darf, wenn er mindestens 50 Behandlungen pro Jahr durchführt. Damit wäre der Weg zur spezialisierten Praxis geebnet. Der Vorteil wäre, dass sich Therapeuten eine Menge Geld für Fortbildungen sparen könnten, weil sie sich sehr genau überlegen müssten, auf was sie sich spezialisieren wollen. Mal hier ein bisschen Hot-Stone, da ein bisschen Manuelle oder dort noch etwas Bobath wäre dann de fakto sinnlos und unwirtschaftlich. Für den Patienten würde es bedeuten, dass er ggf. längere Anfahrtswege zu einer Praxis in Kauf nehmen müsste, dafür aber klar wäre, dass er von Spezialisten behandelt werden würde. Die Ärzte wüssten ebenfalls ganz genau, welche Praxis sie in ihrer fachlichen Ausrichtung am besten ergänzen würde.

Ein weiterer Vorteil wäre das Erscheinungsbild von Therapeuten in der Öffentlichkeit. Wenn es nur noch Spezialisten gäbe, würde das Berufsbild an sich wesentlich anerkannter sein und die Therapeuten höchst wahrscheinlich auch in den Medien deutlich präsenter als Experten.

Aber es muss doch auch noch so etwas wie eine Hausarztpraxis für Heilmittelerbringer geben, meinen Sie? Muss es das wirklich? Und wenn ja, dann wäre doch auch das möglich. Dann bietet die Praxis das ganze Spektrum von nicht spezialisierten Therapiemethoden an, von Wellnessanwendungen bis hin zu Walkingkursen. Dadurch wüssten Patienten und Zuweiser auch ganz genau, was sie in dieser Praxis erwartet.

Ein spannendes Gedankenspiel, finden Sie? Denken Sie gerne weiter.

Süd-AOKen weiterhin mit rechtlich fragwürdigen Positionen

Die Süd-AOKen (AOK Bayern und Baden-Württemberg) haben die Heilmittel-Richtlinie schon immer sehr einseitig zu Gunsten der Kostendämpfung ausgelegt. Rechtlich unwirksame Vereinbarungen im Rahmenvertrag gehören genauso dazu, wie das konsequente Ignorieren der Intention des Gemeinsamen Bundesausschuss. Da hilft den betroffenen Heilmittelpraxen nur, die rechtlichen Rahmenbedingungen gut zu kennen und sich darauf zu berufen.

Die AOK Bayern meldete sich jüngst mit ihrer Variante der Fehlinterpretation der Heilmittel-Richtlinie (HeilM-RL). Demzufolge sollen Heilmittelerbringer bei zahnärztlichen Verordnungen weiterhin darauf achten, dass auf der Verordnung der „Behandlungsbeginn spätestens bis“ steht oder innerhalb von 14 Kalendertagen die Behandlung begonnen wird. Gerade sind in der aktuellen Neufassung der HeilM-RL jedoch die Zahnärzte ausdrücklich aus dem Adressatenkreis solcher Regelungen herausgenommen worden. Absurd, dass die AOK Bayern nun versucht, in einem Vertrag zwischen AOK und Physiotherapeuten zu regeln, wie Zahnärzte ihre Verordnungen auszufüllen haben. Das Absurdum geht weiter, denn wo Physiotherapeuten nun auf Fristen achten sollen, findet sich im Rahmenvertrag der Logopäden in Bayern interessanterweise kein Hinweis auf die Einhaltung von Fristen.

Noch ärgerlicher ist, dass sowohl die AOK Bayern als auch die AOK Baden-Württemberg versuchen, die alte Regelung zum Thema „begrenzte Massageverordnungen außerhalb des Regelfalls“ wiederzubeleben. Es gab früher einmal eine Vereinbarung zwischen Kassen und Kassenärztlicher Vereinigung, die besagte, Massagen außerhalb des Regelfalls sind nur bis zu maximal zehn Einheiten zu verordnen. Im Rahmen der Neufassung der HeilM-RL sollte diese Regelung in den Richtlinientext aufgenommen werden. Das wurde dann aber aus anderen Gründen (wir berichteten) wieder rückgängig gemacht. Nun behaupten die beiden AOKen diese Regelung sei trotzdem gültig. Wie sie darauf kommen, bleibt ihr Geheimnis. Denn Tatsache ist, dass das Bundesgesundheitsministerium diese Regelung ausdrücklich aus dem Richtlinientext entfernt hat.

Man darf gespannt sein, wann die nächsten merk- und fragwürdigen Interpretationen das Licht der Krankenkassenwelt erblicken. Eins ist jedenfalls schon jetzt klar: Es geht den AOKen nicht um einen fairen Umgang mit ihren Mitgliedern oder Vertragspartnern, sondern einzig und allein darum, Geld zu sparen und das eben auch gern auf Kosten der Patienten und Heilmittelerbringer!

KBV: Delegation, nein Danke!

Ärzte finden nur das sinnvoll, was sie kontrollieren können. So lässt sich die Reaktion der ärztlichen Standesvertreter, unter anderen der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV), auf die letzte Anhörung des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) zur Delegation von ärztlichen Leistungen an medizinische Assistenzberufe zusammenfassen. Selbst die Unterversorgung von Ärzten in einigen ländlichen Regionen ändert nichts an der Verweigerungshaltung der KBV.

Ärzte wollen mit den Kassen gemeinsam entscheiden, was medizinische Assistenzberufe dürfen und was nicht. Foto: © Alexander Raths - Fotolia.com

Der G-BA hatte in seiner März-Sitzung die Übertragbarkeit ärztlicher Tätigkeiten (die so genannte Heilkundeübertragungs-Richtlinie) beraten. Die Debatte über die Übertragung von ärztlichen Aufgaben auf die Pflegekräfte hält schon länger an. Gesetzliche Grundlage ist der 2008 vom Gesetzgeber verabschiedete Paragraph 63 Abs. 3c SGB V. Der G-BA ist beauftragt, zu benennen, welche ärztlichen Tätigkeiten modellhaft übertragen werden sollen. Laut Gesetzestext handelt es sich um die selbstständige Ausübung von Heilkunde durch die Gesundheits- und Krankenpflege-, die Kinderkrankenpflege- und die Altenpflegeberufe.

Ein Streitpunkt ist seit langem die Delegation (Übertragung ärztlicher Aufgaben an nicht-ärztliches Personal – der Arzt  bleibt in der ärztlichen und juristischen Verantwortung) oder Substitution (Verantwortung geht an das nicht-ärztliche Personal über). G-BA-Vorsitzender Dr. Rainer Hess hält sich aus dieser Diskussion heraus: „Die Richtlinie vermeidet die Begriffe Substitution und Delegation.“ Stattdessen werde die Abgrenzung der Verantwortlichkeiten positiv formuliert.

Für den Vorstand der KBV dagegen ist die Sache klar geregelt: „Wir fordern den Gesetzgeber auf, den Partnern des Bundesmantelvertrages – der KBV und dem Spitzenverband der Krankenkassen – eine Richtlinienkompetenz zu übertragen, um die delegationsfähigen Leistungen in der vertragsärztlichen Versorgung zu bestimmen.“ – Sprich: Ärzte und Kasse entscheiden gemeinsam darüber, was medizinische Assistenzberufe dürfen und was nicht – mit vorhersehbarem Ergebnis.

Noch betrifft die Richtlinie nur die Pflegekräfte, aber es ist deutlich abzusehen, dass auch für alle Heilmittelerbringer hier Weichen für die zukünftige Berufsausübung gestellt werden.

Vier Gründe, warum Physiotherapeuten ein guter Orthopäden-Ersatz sind

Es gibt zu wenig Orthopäden für immer mehr Patienten. Das beklagte der Präsident des Berufsverbandes Orthopädie und Unfallchirurgie Helmut Mälzer beim Orthopädie-Kongress in Berlin. Wir hätten da noch einen weiteren Vorschlag für Herrn Mälzer: Physiotherapeuten übernehmen einen Teil der orthopädischen Versorgung!

Helmut Mälzer wusste auch gleich, wie man das Problem lösen könne: Mehr Geld, bessere Ausbildung und familienfreundlichere Arbeitsbedingungen. Nur noch 1.339 Orthopäden und Unfallchirurgen hätten im vergangenen Jahr ihre Facharztprüfung abgelegt – 228 weniger als noch 2007. Damit würden Ende 2009 bundesweit nur 3.693 Orthopäden praktizierten. Dieser Missstand liegt nach Ansicht der Orthopäden daran, dass es zu wenig Honorar für die Ärzte gibt. Dabei gehören die Orthopäden schon zu denjenigen Fachärzten mit den höchsten Einkommen. Der durchschnittliche Gewinn lag im Jahr 2007 bei 165.000 EURO (Einzelpraxis), bzw. bei 212.000 EURO (Gemeinschaftspraxis).  Der Bedarf an Fachkräften steige, meinen die Orthopäden. „Im Jahre 2030 werden etwa ein Drittel der Deutschen älter als 65 Jahre sein, von denen viele unter behandlungsbedürftigen Erkrankungen der Haltungs- und Bewegungsorgane leiden”, so  Mälzer.

Würde man Physiotherapeuten im direct access als Ersatz für fehlenden Orthopäden zulassen, hätte das einen vierfach positiven Effekt:

1. Geld sparen: Physiotherapeuten sind deutlich günstiger als Orthopäden
2. Nachwuchssorgen regeln: Das Nachwuchsproblem der Orthopäden wäre gelöst
3. Bedarf reduzieren: Physiotherapeuten würden den Bedarf an künstlichen Hüft- und Kniegelenken deutlich reduzieren.
4. Patientenversorgung verbessern: Weniger OPs und mehr Heilmittel würden die Lebensqualität der Patienten signifikant steigern.

Vier gute Gründe also, um das Nachwuchsproblem der Orthopäden unkompliziert und kostensparend zu lösen. Wie sieht´s aus, Herr Mälzer?

Bundesgesundheitsminister Dr. Philipp Rösler (FDP) will in Zukunft niedergelassene Ärzte für Prävention besser honorieren. Das berichtet die Nachrichtenagentur dpa. Damit will er die Gesundheitsvorsorge in Deutschland fördern.

Es ist erstaunlich, warum der Minister ausgerechnet Ärzte in Sachen Prävention fördern möchte. Gilt es doch als erwiesen, dass Mediziner in diesem Bereich weder fachlich qualifiziert sind, noch die entsprechenden Möglichkeiten zur Umsetzung haben (wir berichteten). Rösler fantasiert sich seine eigene rosarote Lobbywelt zusammen und erklärt, die niedergelassenen Ärzte hätten die nötigen Kenntnisse sowie flächendeckenden Zugang zu den Menschen. Besonders Haus- und Kinderärzte könnten Rösler zufolge eine zentrale Rolle spielen.

Die Vorstellung, dass Hausärzte in Zukunft in Betrieben gesundheitsfördernde Maßnahmen betreiben, muss man sich bildhaft auf der Zunge zergehen lassen. Dr. XYZ winkt seinem übervollen Wartezimmer ein fröhliches „Bin dann mal weg“ zu und hält den Mitarbeitern im Betrieb einen langen Vortrag über gesundheitsfördernde Maßnahmen, während die Belegschaft auf ihren Bürostühlen die Zeit für ein rückenschonendes Schläfchen nutzt. Schöne, neue Gesundheitswelt.

Aber um die praktische Umsetzung dieser Idee geht es gar nicht. Denn dass diese bereits im Kern absurd ist, dürfte wohl allen Beteiligten klar sein. Vielmehr stellt sich die Frage, warum Rößler nicht diejenigen besser honorieren will, die dafür fachlich exzellent ausgebildet und hervorragend qualifiziert sind, nämlich die Therapeuten?  Weiß der Gesundheitsminister vielleicht gar nicht, wovon er redet? Oder betreibt er puren Lobbyismus? Wir werden es wohl nie erfahren. Genauso wie die Idee wohl nie eine Umsetzung erleben wird.

Pest oder Cholera?

Das deutsche Ärzteblatt hat gerade einen Artikel veröffentlicht, der sich mit der Auswirkung von Werbung auf die Verordnungs­tätigkeit der Ärzte befasst. Unter der Überschrift „Pharmawerbung beeinflusst Verordnungsverhalten“ wird eine Meta-Analyse (in PLoS Medicine – 2010; 7: e1000352) vorgestellt, die zum Ergebnis kommt: Werbeexponierte Mediziner verordnen häufiger, schlechter und auch kostspieliger.

Schon freut sich der Therapeut über die Meldung: „ Siehst Du, Werbung ist schlecht – die Ärzte sollen lieber besser verordnen – Wer­bung ist da nicht hilfreich“. Endlich eine gute Erklärung dafür, warum die Position Marketing bzw. Werbung im Budget der meis­ten Praxen praktisch keine Rolle spielt. Keine Rolle spielen aber Heilmittel auch in der Verordnungsrealität von vielen Ärzten. Lieber Schmerzmittel verordnen, als Physiotherapie – lieber Ritalin verordnen als Ergotherapie – lieber die Schuld den Pädagogen zuwei­sen als Sprachentwicklungsverzögerungen rechtzeitig von Logopäden behandeln zu lassen. Das dürfte nicht zuletzt daran liegen, dass viele Ärzte einfach nicht genug über die Wirkung von Heilmittel wissen. Also doch Werbung?

In Europa werden schätzungsweise 12 Prozent des Umsatzes der Pharmafirmen für Werbung ausgegeben, in Amerika sollen es bis zu 25 Prozent sein. Ärzte halten sich nach eigener Aussage für nicht anfällig von Werbebotschaften der Pharmaindustrie. Das lässt sich durch Studien aber nicht belegen. Ganz im Gegenteil kann man feststellen, dass Werbung fast automatisch zu mehr Verordnungen führt.

Als Heilmittelerbringer hat man die gefühlte Wahl zwischen Pest und Cholera: Werbung ist manipulativ und schlecht, aber keine Werbung ist genauso blöd. Aber vielleicht ist das wie mit dem großen Küchenmessern. Nur weil jemand mit einem solchen Messer einen Mord begangen hat, werde ich nicht aufhören damit Salat zu schneiden. Nur weil die Pharmaindustrie Millionen in Manipu­lation und gefälschte Studien steckt, sollte ich trotzdem dafür sorgen, dass meine zuweisenden Ärzte wissen und verstehen, was Heilmitteltherapie bewirkt. Dazu gehört systematische Arztkommunikation, die sich klar abhebt von der gebetsmühlenartigen „ich brauche noch ein Rezept“ Litanei vieler Kollegen.

Die GKV macht Politik mit den Ärztehonoraren: Eine Milliarde Euro mehr für die Ärzte! Im Gespräch mit Praxisinhabern frage ich nach: „Wie groß ist Ihrer Meinung nach die Honorarsteigerung in Prozent?“ Antwort: „20 Prozent – mindestens!“ Da liegt das Gefühl (20 Prozent) von der Realität (4 Prozent) ziemlich weit weg.

Das Problem von solchen Honorarsteigerungen ist: Wenn Heilmittelerbringer das Gefühl haben, Ärzte verdienen Geld, womöglich auf Kosten ihrer Patienten, dann klappt es garantiert nicht mehr mit der Kommunikation. Deshalb ist es wichtig zu wissen, dass Honorarerhöhungen von Ärzten keineswegs dazu führen, dass die Heilmittelbudgets verändert werden – weder nach unten, noch nach oben. Auch eine direkte Verbindung zwischen der Höhe von Heilmittelhonoraren und der Höhe der ärztlichen Vergütung gibt es leider (oder auch zum Glück) nicht. Mehr Geld für die Ärzte bedeutet auch nicht weniger Geld im System. Die GKV verfügt, dank der Politik, über reichlich Geld. Das behaupten jedenfalls die Gutachter im Bundesversicherungsamt.

Es gibt also keinen Grund, den Ärzten die Honorarerhöhung nicht zu gönnen. Machen wir uns nichts vor: Zufriedene Ärzte verschreiben eher als unzufriedene Ärzte. Insofern sollte man sich als Heilmittelerbringer wünschen, dass die Ärzte noch möglichst lange zufrieden sind!

Zur Zeit herrscht allgemeines Kopfzerbrechen bei der AOK Baden-Württemberg. Der Grund: eine Auswertung hat ergeben, dass knapp ein Viertel aller bundesweit von der AOK übernommenen Sprachtherapien für unter 15-Jährige in Baden-Württemberg verschrieben werden! Dabei ist das Kopfzerbrechen selbst auferlegt, denn die Zahlen sind uralt. Die AOK Ba-Wü hat mal kräftig in der Zahlen-Grabbelkiste von Dezember 2009 gewühlt und poltert jetzt, fast ein Jahr später, empört los: Viel zu viele Verordnungen! Logopädie ist ja fast schon Standard!

Schön wär´s, kann man da nur sagen und stellt sich gleichzeitig die Frage, ob es einen Zusammenhang zwischen der aktuellen Erhöhung der Ärztehonorare und der Grabbelkistennummer der AOK gibt. Wenn man schon nichts gegen die Ärztelobby ausrichten kann, dann doch wenigstens bei den Heilmittelerbringern.

Die AOK-Logik geht eben ihre ganz eigenen Wege und da uralte Zahlen nun mal kein tragbarer Zustand sind, muss eine Lösung her: „Kinder brauchen Erwachsene, die mit ihnen reden, ihnen die Namen der Dinge erklären und zeigen, wie man Sätze richtig bildet.“ Hallo?!  Offenbar herrscht bei der AOK ein dringender Aufklärungsbedarf über die Tätigkeit eines Sprachtherapeuten. Denn ganz offensichtlich verwechselt die Kasse „reden und erklären“ mit Logopädie.

Zusammenfassend kann man also sagen, alte Zahlen plus Null Kenntnis über einen Berufsstand ergibt: viel heiße Luft. Logopäden sollten sich nicht aus der Ruhe bringen lassen und nach wie vor Ärzte, Eltern und Erzieher über ihre Arbeit informieren, denn Sprachtherapie wird auch in Zukunft noch dringend gebraucht werden.

Konkret: Die Pressemitteilung der AOK Baden-Württemberg lesen Sie hier.