Sollen Ärzte manipuliert werden?

Sowohl die KV Niedersachsen als auch die AOK Baden-Württemberg verunsichern derzeit Ärzte mit gezielten Anschreiben. Darin sprechen sie konkret von einer angeblichen Regressgefahr für den betroffenen Arzt, was sich bei näherem Hinsehen allerdings nicht bewahrheitet. Therapeuten können aktiv mitwirken, um ihre Ärzte über das Thema Heilmittelregress aufzuklären und so weitere Verunsicherungen zu vermeiden.

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„Heute müssen wir ganz gezielt auf Sie zukommen. Denn Sie haben Ihr Richtgrößenvolumen um mehr als 25 Prozent überschritten, “ schrieb jüngst die KV Niedersachsen (KVN) an einen ihrer niedergelassenen Ärzte und führte die Regressgefahr konkret aus: „Ihr zu erwartender Heilmittel-Regress für das Jahr 2011: 37.042,49 €“. Kein Wunder, dass der betreffende Arzt sofort mit absoluter Verordnungsverweigerung reagierte. Die Angst vor Regressen ist meistens so groß, dass die betroffenen Ärzte vollkommen irrational reagieren. Das sollte die KVN eigentlich wissen.

Unvollständige Datenlage sorgt für Verwirrung

Statt zu beruhigen und sachgemäß aufzuklären, führt das Schreiben der KVN aber mehr in die Irre. Denn zum Zeitpunkt des Schreibens lagen die vollständigen Verordnungszahlen des betreffenden Arztes noch gar nicht vor. Die KV hatte lediglich die „derzeitig vorliegenden“ Verordnungsdaten auf das Gesamtjahr 2011 hochgerechnet, was in dem Anschreiben allerdings nicht erwähnt wurde. Lediglich in der Anlage wird an zwei Stellen von einer „Hochrechnung“ gesprochen. Auch nicht erwähnt wird, auf welcher Datenbasis diese Hochrechnung basiert.

Bei der vermeintlichen Regressberechnung der KVN wurden zudem keine Vorab-Praxisbesonderheiten berücksichtig. Diese können vom Heilmittel-Verordnungsvolumen des jeweiligen Arztes abgezogen werden. Dazu zählen in Niedersachsen insbesondere:

• Kinder mit Pflegestufe I bis III
• Patienten mit schweren neurologischen Erkrankungen, wie Parkinson, MS und Apoplex
• Krankengymnastik für die ersten 3 Monate nach chirurgischen/orthopädischen Eingriffen und
• Lymphdrainage bei aufgrund onkologischer Behandlung entstandenen Lymphabfluss-Störungen

Ein Quartal macht noch keinen Regress

Nicht wenig überrascht wie sein Kollege aus Niedersachsen war ein Kinderarzt im „Ländle“, der von der AOK ein Schreiben bekam, das von der Art und Weise dem Schreiben der KVN sehr ähnelte. Man hätte festgestellt, so die AOK, dass der Kinderarzt im vergangenen Quartal zu viel Heilmittel verordnet habe und deswegen mit einem Regress rechnen müsse. Aus diesem Grund würde ein Mitarbeiter der AOK zwecks Beratung in der Praxis vorsprechen.

Richtgrößenprüfungen sind allerdings Jahresprüfungen. Insofern kann aufgrund der Verordnungsweise eines Quartal keine ernsthafte Aussage über einen möglichen Regress getroffen werden. Die AOK hat vermutlich das Recht, den Kinderarzt über seine Verordnungsdaten zu informieren, darf aber nicht so tun, als ob hier bereits eine Wirtschaftlichkeitsprüfung eingeleitet worden ist.

Auch bei diesem Kinderarzt waren die Verordnungsdaten nicht um die Vorab-Praxisbesonderheiten in Baden-Württemberg bereinigt worden. Der Kinderarzt hatte sich allerdings vorab mit seiner Logopädin kurzgeschlossen und informiert. So kam der Mitarbeiter der AOK zwar mit viel Zahlen zum Termin in die Kinderarztpraxis, musste jedoch nach einer halben Stunde einräumen, dass unter der Berücksichtigung der Vorab-Praxisbesonderheiten der betreffenden Kinderarzt sein Richtgrößenvolumen im ausgewiesenen Quartal nicht in voller Höhe genutzt hatte.

Heilmittelerbringer können helfen

Der Fall des Kinderarztes aus Baden-Württemberg zeigt, wie wichtig eine gute und vertrauensvolle Zusammenarbeit zwischen Heilmittelerbringern und verordnenden Ärzten ist. Deswegen könnte eine Strategie von Therapeuten gegen die irreführende Informationspolitik mancher KVen und Krankenkassen darin bestehen, sich aktiv mit dem Thema Heilmittel-Regress zu beschäftigen und dann als Ansprechpartner für Ärzte zu etablieren.

Ganz konkret: Wenn Sie wissen wollen, welche Vorab-Praxisbesonderheiten in Ihrem KV-Gebiet gelten, dann finden Sie diese Information auf http://www.heilmittel-regress.de/. Praxisinhaber in Niedersachsen können bei der uppp-Hotline ein Muster für ein Ärzterundschreiben anfordern, in dem auf die einseitige Informationspolitik der KVN hingewiesen wird.

Schritt für Schritt zur korrekten Verordnung

Für viele Praxisinhaber stellt sich immer wieder die Frage, wann eine Verordnung korrekt ausgestellt und somit gültig ist. Denn nur mit einer gültigen Verordnung kann man die Leistungen mit der Krankenkasse abrechnen und Rechnungskürzungen vorbeugen.

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Mit dem Download der Woche können Sie Schritt für Schritt überprüfen, ob Sie alle wichtigen Daten auf der Verordnung eingetragen haben und diese vollständig und richtig ist.

Hier geht es zum Download der Woche.

Physiotherapie kann Schulter-Op verhindern

Wenn es in der Schulter zwickt, kann ein spezielles Übungsprogramm eine drohende Operation verhindern. Das ist das Ergebnis einer schwedischen Studie, die jetzt in der Fachzeitschrift British Medical Journal (BMJ) veröffentlicht wurde. Therapeuten sollten ihre Patienten auf die physiotherapeutische Behandlungsalternative aufmerksam machen.

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In der Studie im Universitätskrankenhaus von Linköping sollte untersucht werden, ob spezielle Übungen ausreichen, um die Schulterfunktion zu verbessern und die Schmerzen zu lindern und dadurch eine mögliche Operation zu verhindern. Das Trainingsprogramm war speziell auf die Rotatorenmanschette und die Schulterblatt-Stabilisatoren ausgerichtet.

Insgesamt nahmen 102 Patienten teil, die seit mindestens sechs Monaten über Schulterbeschwerden klagten und bei denen die konservative Therapie bislang keine Besserung gebracht hatte. Eine Gruppe absolvierte ein spezifisches Übungsprogramm, das aus stärkenden exzentrischen Übungen für die Rotatorenmanschette und konzentrischen/exzentrischen Übungen für die Schulterblatt-Stabilisatoren in Kombination mit manueller Mobilisation bestand. Die Kontrollgruppe wurde lediglich mit unspezifischen Bewegungsübungen für den Nacken und die Schultern behandelt. Beide Gruppen erhielten fünf bis sechs individuell angeleitete Behandlungssitzungen in einem Zeitraum von zwölf Wochen. Zwischen diesen Sitzungen übten die Teilnehmer ein- oder zweimal am Tage zuhause.

Das Ergebnis: Das spezifische Übungsprogramm zeigte eine Verringerung des Schmerzes und eine Verbesserung der Schulterfunktion. Ein signifikant geringerer Anteil von Patienten (20 Prozent) entschieden sich in der Folge, sich einer Operation zu unterziehen.

Service: Die Studie „Effect of specific exercise strategy on need for surgery in patients with subacromial impingement syndrome“ von T. Holmgren et al. finden Sie im Internet unter http://www.bmj.com/content/344/bmj.e787

Zeichentest sagt Überlebenschance nach Schlaganfall voraus

Für Patienten mit verminderten kognitiven Fähigkeiten steigt das Risiko, einen Schlaganfall nicht zu überleben. Das hat eine schwedische Studie ergeben, die jetzt in der Fachzeitschrift British Medical Journal (BMJ) Open veröffentlicht wurde. Mit einem einfachen Zeichentest waren die Wissenschaftler in der Lage, eine Prognose für die Überlebenschancen nach einem Schlaganfall vorauszusagen. Auch für Therapeuten eine interessante Information.

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Bei dem sogenannten Trail-Making-Test (TMT)-A müssen die Patienten auf einem Blatt Papier so schnell wie möglich Zahlen in aufsteigender Reihenfolge verbinden, ohne den Stift vom Papier abzusetzen. In dem schwierigeren TMT-B müssen abwechselnd Zahlen und Buchstaben in aufsteigender Reihe verbunden werden.

Für die Uppsala Longitudinal Study of Adult Men (ULSAM) haben 919 Männer im Alter von 65 bis 75 Jahren an diesem kognitiven Standardtest teilgenommen. 155 von ihnen erlitten in den folgenden Jahren einen Schlaganfall. Mehr als die Hälfte von ihnen (84 Teilnehmer) starb in den ersten zweieinhalb Jahren nach dem Schlaganfall (54 Prozent), 22 innerhalb eines Monats (14 Prozent) und 42 innerhalb eines Jahres (27 Prozent).

Dreifach erhöhtes Sterberisiko bei schlechten Testergebnissen

Die Forscher um Bernice Wiberg von der Universität Uppsala fanden heraus, dass das Abschneiden in den beiden Tests, die Jahre vor dem Schlaganfall durchgeführt wurden, die Überlebenschance nach einem Schlaganfall vorhersagen kann: Ein Drittel der Testteilnehmer mit den schlechtesten Ergebnissen hatten ein dreifach erhöhtes Sterberisiko. Eine Erklärung könnten Vorschädigungen des Gehirns sein, häufig hervorgerufen durch nachlassende kognitive Fähigkeiten im Alter, die bis zur Demenz reichen können.

Die schwedischen Wissenschaftler konnten mit ihrer Studie nachweisen, dass die einfachen Zeichentests bei der Prognose besser seien als das oft angewandten Screeningverfahren für Gedächtnisstörungen, der Mini-Mental State Examination (MMSE).

Service: Die Studie finden Sie im Internet unter http://bmjopen.bmj.com/content/2/3/e000458.full.pdf und die TMT Tests A und B unter http://www.congress-info.ch/khm2011/upload/File/handouts/Seminar%20A5_Markus%20Anliker/Trail%20Making%20Test%20A%20+%20B%20fuer%20Hausaerzte%202009_10_28_1.pdf

Mini-Jobs: Praxischefs haften bei Überschreitung

Praxisinhaber aufgepasst! Wer bei der Entlohnung von geringfügig Beschäftigten ständig die Grenze von 400 Euro monatlich überschreitet, haftet für die höheren Abgaben. Das hat das Landesarbeitsgericht Rheinland-Pfalz (LAG) kürzlich entschieden.

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Im vorliegenden Fall war die Klägerin als geringfügig beschäftigte Produktionsmitarbeiterin mit schwankenden Arbeitszeiten tätig. Sie erhielt eine monatliche Vergütung von 399,98 Euro, die überschüssigen Arbeitsstunden wurden einem Arbeitszeitkonto gutgeschrieben. Von Mai bis Oktober 2010 sammelten sich dort rund 182 zusätzliche Stunden an.

Das Unternehmen meldete daraufhin rückwirkend ein Sozialversicherungsarbeitsverhältnis mit der Klägerin an und behielt Steuern und Abgaben in Höhe von 1382 Euro für Steuern und Sozialabgaben ein. Daraufhin erklärte die Mitarbeiterin erstmals, sie arbeite bereits auf Lohnsteuerkarte und reichte Klage ein.

Die nachträglich für den Anspruchszeitraum abgeführten Beträge stellten für die Klägerin einen „Vermögensschaden“ dar, werteten die Richter. Allerdings sei der Anspruch gemäß § 254 BGB wegen Mitverschuldens um die Hälfte zu reduzieren. Nach Auffassung der Kammer habe die Klägerin von Mai bis Oktober 2010 es hingenommen, dass sie die monatliche Grenze von 400 Euro ständig überschritten habe (Az.: 6 Sa 608/11).

2011 war Rekordjahr für Heilmittel

Die gerade veröffentlichten Zahlen der Krankenkassen zeigen es deutlich: 2011 war für die Heilmittel-Branche ein Rekordjahr – noch nie haben die Ärzte so viel verordnet und Logopäden, Ergo- und Physiotherapeuten so viel Leistungen abgerechnet. Das Umsatzwachstum im Vergleich zum Vorjahr beträgt nach den aktuellen Daten rund 6,4 Prozent. Die Daten sind aber nur vorläufig – man müsse das Wachstum noch einmal nach oben korrigieren, meldet die GKV. Und das, obwohl die aktuellen Daten bereits vier Wochen zu spät sind.

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Normalerweise soll die GKV die Daten zur Heilmittelverordnung rund 15 Wochen nach Abschluss eines Quartals liefern. So ist es zwischen Kassen und Ärzten vereinbart. Jetzt haben die Kassen die Daten mit vierwöchiger Verspätung unter www.gkv-his.de veröffentlicht und dann auch noch unvollständig. „Auf Grund von Lieferstörungen einer datenliefernden Stelle ist das Umsatzvolumen tendenziell zu niedrig ausgewiesen“, kann man dem Deckblatt der veröffentlichten Berichte entnehmen. Man würde Nachlieferungen bei einer Neuproduktion der Berichte berücksichtigen.

Das bedeutet schlicht und ergreifend, dass alle Daten aus dem GKV-HIS tendenziell zu niedrig sind. Das Umsatzwachstum wird also höher sein als 6,4 Prozent. Bezogen auf 1.000 Versicherte werden die Heilmittelumsätze sogar um mehr als 6,75 Prozent im Vergleich zum Vorjahr angestiegen sein.

Trotzdem finden Sie hier einige Detaildaten – jedoch unter Vorbehalt: Wachstumsgewinner nach Bundesländern sind im Vergleich zum Vorjahr Sachsen-Anhalt (+13,8%), Mecklenburg-Vorpommern (+12,9%), Bremen (+11,6%) und Westfalen-Lippe (+10,7%). Das geringste Wachstum mussten Bayern (+2,8%), Baden-Württemberg (+3,7%), Schleswig-Holstein (+4,6%) und Berlin (+4,8%) hinnehmen – alle Zahlen bezogen auf die Heilmittelumsätze je 1.000 Versicherte.

Bei den absoluten Heilmittelumsätzen nach Fachgruppen gewinnen die Logopäden, gefolgt von den Ergo- und Physiotherapeuten. Logopäden wachsen in 2011 um mehr als 12%. Dabei liegen Berlin (+18,08%), Sachsen-Anhalt (+16,46%) und Brandenburg (+16,3%) ganz weit vorn. Schlusslichter sind Bayern (+7,57%), Schleswig-Holstein (+8,47%), Baden-Württemberg (+9,1%) und das Saarland (+9,5%).

Sehr unterschiedlich haben sich die Umsätze in 2011 bei den Ergotherapeuten entwickelt. Im Bund wachsen die Umsätze um 6,6%, aber bei den Entwicklungen in den Bundesländern kann man in einigen Regionen schon von „Stagnation“ sprechen. Baden-Württemberg (+1,6%), Bayern (+1,7%) und Schleswig-Holstein (+2,4%) bilden die Schlusslichter, während in Mecklenburg-Vorpommern (+13,9%), Sachsen-Anhalt (+11,8%) und Nordrhein (+11,5%) vielleicht auch das aufgeholt wird, was in früheren Jahren weniger verordnet wurde.

Physiotherapeuten wachsen in 2011 zwar unterdurchschnittlich, aber doch auf einem akzeptablen hohen Niveau von 5,1%. In den einzelnen Bundesländern sieht das allerdings deutlich anders aus. Bremen (+12,42%), Sachsen-Anhalt (+11,69%) und Mecklenburg-Vorpommern (+10,59%) wachsen zweistellig und holen Einbußen aus den Vorjahren langsam ein. Dagegen müssen sich Bayern (+1,81%), Baden-Württemberg (+2,73%) und Berlin (+3,06%) mit vergleichsweise geringem Wachstum zufrieden geben, das preis- und inflationsbereinigt zu einem Rückgang wird.

Keine Umsatzsteuer für Ausfallgebühr

Heilmittel-Therapie ist eindeutig von der Umsatzsteuer befreit. Bei Selbstzahlerleistungen gibt es solche und solche Leistungen – die Finanzämter sind gerade dabei, dafür eine allgemeine Umsatzsteuerpflicht durchzusetzen. Kein Wunder, dass es jetzt Praxisinhaber gibt, die sich fragen, ob denn auch die Berechnung von Ausfallgebühren umsatzsteuerpflichtig ist.

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Ausfallgebühren werden Patienten immer dann in Rechnung gestellt, wenn sie einen vereinbarten Termin nicht oder nicht rechtzeitig absagen. Der § 615 BGB erlaubt diese Berechnung der „Vereinbarten Vergütung“, wenn ein Patient trotz Terminvereinbarung nicht kommt. Nachdem die Finanzämter seit dem 1. Januar 2012 verstärkt nach umsatzsteuerpflichtigen Leistungen in Heilmittel-Praxen suchen, könnte man sich auch überlegen, wie das eigentlich mit den Ausfallgebühren und der Umsatzsteuer läuft.

Zwischen Praxis und Patienten besteht ein Behandlungsvertrag. Nimmt der Patient einen Termin nicht wahr, dann muss er trotzdem zahlen. Für diese Zahlung erhält er aber keine Gegenleistung. Bei der Zahlung handelt es sich um eine „Vertragsstrafe“ für die Nichtinanspruchnahme eines bestellten Termins, die sogenannten echten Schadensersatz darstellt. Und echter Schadensersatz ist umsatzsteuerfrei. (siehe auch: UStAE gültig ab 01.01.2012)

Bei der Berechnung von Ausfallgebühren wird also entweder die „vereinbarte Vergütung“ oder eine andere vereinbarte Ausfallgebühr berechnet und zwar in voller Höhe und ohne eine Umsatzsteuer auszuweisen.

Gesundheit fördern durch Laufangebote für Selbstzahler

Neuer Ansporn für Laufmuffel: Wer regelmäßig joggt, verlängert sein Leben – Männer im Schnitt um 6,2 Jahre, Frauen um 5,6 Jahre. Das ist das Ergebnis einer Langzeitstudie, die jetzt auf der Tagung „EuroPRevent2012“ der European Society of Cardiology (ESC) in Dublin vorgestellt wurde. Ein gutes Argument für Therapeuten, die Laufangebote für Selbstzahler anbieten oder es noch tun möchten.

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Über einen Zeitraum von 35 Jahren haben dänische Wissenschaftler in der „Copenhagen City Heart Study“ die Herz-Kreislauf-Gesundheit von knapp 20.000 Einwohnern der dänischen Hauptstadt im Alter von 20 bis 93 verfolgt und die Sterberaten bei 1116 männlichen und 762 weiblichen Joggern mit Nicht-Joggern verglichen. Ihr Fazit: Im Beobachtungszeitraum wurden 10.158 Todesfälle unter den Nichtläufern und 122 in der Läufergruppe registriert. Mehr noch: Die Lebenserwartung der Läufer lag um 44 Prozent höher als die der Laufmuffel.

Am gesündesten waren Menschen, die zwei bis dreimal pro Woche zwischen einer und zweieinhalb Stunden im gemäßigten Tempo joggten. „Jogging verbessert die Sauerstoffaufnahme, steigert die Insulinempfindlichkeit, verbessert die Blutfettwerte und senkt den Blutdruck“, erklärte Studienleiter Peter Schnohr vom Bispebjerg University Hospital der Universität Kopenhagen in einer Pressemitteilung der ESC. Es verbessere zudem „die Herzfunktion, die Knochendichte, das Immunsystem, verhindert Übergewicht und trägt zu psychischem Wohlbefinden bei“.

Service: Ein kostenloses Abstract der „Copenhagen City Heart Study“ finden Sie im Internet unter http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16575269

Widerspruch einlegen bei Ablehnung der Langfristgenehmigung

Patienten können bei ihrer Krankenkasse einen Antrag auf langfristige Genehmigung von Verordnungen außerhalb des Regelfalls stellen. Die Kasse ist verpflichtet, diesen Antrag innerhalb von vier Wochen zu bearbeiten, ansonsten gilt er als genehmigt. Kassiert der Patient eine Ablehnung, sollte er auf jeden Fall Widerspruch einlegen.

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Therapeuten können mit dem heutigen Download der Woche ihren Patienten helfen, ein solches Widerspruchschreiben zu formulieren. Da die Begründung der Kasse sich individuell unterscheidet, muss das Musterschreiben den vorliegenden Umständen angepasst werden.

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Unterbrechungsfristen zwischen zwei Behandlungen

Immer wieder werden Verordnungen von Krankenkassen wegen formaler und inhaltlicher Fehler abgesetzt. Wir zeigen Ihnen, wie Sie Absetzungen vermeiden und fassen zu verschiedenen Abrechnungsthemen alle wichtigen Regeln und Besonderheiten auf einen Blick zusammen. Sie können die Rubrik nutzen, um bei Fragen nachzuschlagen. Sie können den Artikel Ihren Mitarbeitern und Rezeptionsfachkräften als Nachschlaghilfe geben oder Ihrem zuweisenden Arzt als Information. Alle Artikel können up-premium plus Kunden kostenfrei an der Hotline abrufen oder im buchner Shop downloaden. So kommen Sie formal korrekt durch den Verordnungsdschungel und schützen sich vor Absetzungen.

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Ist der Abstand zwischen zwei Behandlungen zu groß, verliert eine Verordnung für die weiteren Behandlungstermine ihre Gültigkeit. Die meisten Rahmenverträge geben sehr detailliert Auskunft darüber, wann der maximale Abstand zwischen zwei Behandlungen aus welchem Grund überschritten werden darf, und zwar wie oft und wie lange. Leider unterscheiden sich diese Verträge von Bundesland zu Bundesland, von Kassenart zu Kassenart und auch zwischen Logopädie, Ergo- und Physiotherapie sowie Podologie. Wer die für ihn zutreffenden Regeln kennt, wird genau wissen, wann eine Fristüberschreitung möglich ist und wie man dann die Verordnung regresssicher und erfolgreich abrechnet.

Konkret: Für up-premium plus Kunden haben wir die PDF-Datei zum vollständigen Artikel vorbereitet, die Sie kostenlos bei der Hotline (0800-9477360) anfordern können. Sie finden den Artikel auch in der aktuellen Print-Ausgabe.