Falsch abgerechnete Positionen führen zu Regressen. Acht Tipps für betroffene Praxisinhaber

Wo ist die Grenze zum Abrechnungsbetrug?

Krankenkassen prüfen verstärkt die Abrechnungen von Heilmittelerbringern. Dazu sind sie durch entsprechende Paragraphen im Sozialgesetzbuch verpflichtet – auch zur Meldung bei der Staatsanwaltschaft, wenn Verdacht auf Betrug besteht. Was müssen Praxisinhaber tun, um hohe Rückforderungen zu minimieren?

Der Schreck für Rolf Schadowski*, Inhaber einer ambulanten Rehaeinrichtung in Duisburg, war groß. Denn mit einem Schreiben forderte die BARMER Ersatzkasse ihn auf, im Rahmen eines persönlichen Gesprächs zu begründen, warum in „nicht unerheblichem Umfang bei Patienten, die in stationären Pflegeeinrichtungen untergebracht sind, die volle Hausbesuchspauschale abgerechnet wurde“. Aus Sicht der BARMER widerspricht das den Vergütungsvereinbarungen, und die Krankenkasse forderte letztlich die Zahlung von 16.500 Euro für zu unrecht abgerechnete Hausbesuchspauschalen von Schadowski zurück.
Die BARMER hat nicht nur Schadowski angeschrieben, sondern im Herbst letzten Jahres bundesweit alle Heilmittelerbringer geprüft, die Patienten in sozialen Einrichtungen behandeln. Es zeigte sich, so Axel Wunsch, Pressesprecher der BARMER, dass einige Leistungserbringer an einem Tag mehrere Patientinnen und Patienten in einer Einrichtung behandelten und trotzdem die volle Hausbesuchspauschale inklusive Wegegeld abrechneten, was nach Ansicht der BARMER nicht vertragsgemäß ist. „Dieses Problem wollen wir einvernehmlich mit den jeweiligen Leistungserbringern klären.“
Das Gefühl für eine „einvernehmliche“ Lösung will bei Schadowski nicht so recht aufkommen. Der Tenor des Schreibens der BARMER unterstellt „Unrecht“ und fordert Schadowski auf, einen Termin zu nennen, um „im Rahmen eines persönlichen Gesprächs den Sachverhalt“ zu erörtern. Das Gespräch findet selbstverständlich in den Räumen der Krankenkasse statt, und die konkreten Vorwürfe und die geforderte Regresssumme werden dann erst im Verlauf des Gesprächs bekannt gegeben.

Kassen weisen auf strafrechtliche Konsequenzen hin

Schadowski holte sich Unterstützung durch seinen Verband und dessen Anwalt. Das ist sein gutes Recht und auch so in den Verträgen vereinbart. In diesem Gespräch mit der Kasse wird das Ergebnis der sogenannten „nachgehenden Rechnungsprüfung“ präsentiert und die geforderte Regress-Summe bekannt gegeben. Einige Kassen weisen an dieser Stelle auch schon mal auf die möglicherweise strafrechtlichen Konsequenzen von Falschabrechnungen hin, um den Druck für den Praxisinhaber noch einmal zu erhöhen. Denn klar ist: Mit hohem Druck gelingt es schneller, den Praxisinhaber dazu zu bewegen, die gewünschte Regress-Summe zu zahlen.
Verschiedenen Verbände haben bereits Standardabsprachen mit Krankenkassen vereinbart. Danach wird auf weitere Diskussionen und Verhandlungen verzichtet, wenn der Praxisinhaber bereit ist, zwischen 45 und 55 Prozent der Kassenforderung anzuerkennen.
Doch Schadowski war nicht zu einer pauschalen Lösung bereit. „Wir haben keinen Abrechnungsbetrug begangen!“, empörte er sich, „vielleicht Fehler gemacht, aber doch nicht betrogen!“

Für Staatsanwaltschaft spielt Höhe des Schadens eine Rolle

Die Frage, ob es sich bei einem Abrechnungsfehler schon um Betrug handelt oder nicht, kann nicht ganz eindeutig beantwortet werden. Aber Staatsanwalt Alexander Badle, Ermittlungsgruppe Betrug und Korruption im Gesundheitswesen der Generalstaatsanwaltschaft Frankfurt, kann einige Kriterien benennen, die von der Staatsanwaltschaft für die Eröffnung eines Strafverfahrens berücksichtigt werden. Dabei kann die Höhe des Schadens eine Rolle spielen, Hinweise auf planmäßiges Vorgehen sind ein Indiz sowie auch die Höhe der Fehlerquote. Liegt diese unter zehn Prozent,  ist das für Badle eher „nicht interessant“.
Als Schiedsstelle für Differenzen über die Auslegung eines Vertrages sieht sich der Staatsanwalt ausdrücklich nicht. Eine klare und eindeutige Vertragsgrundlage sind für ihn eine Voraussetzung für eine Prüfung durch die Staatsanwaltschaft. „Wir sind nicht der verlängerte Arm der Kassenärztlichen Vereinigung oder der Krankenkassen“, macht Badle deutlich.

„Schlampigkeit führt zur Kriminalität!“

Doch seien die meisten Vertragsverstöße ohnehin auf Gedankenlosigkeit zurückzuführen. „Schlampigkeit führt zur Kriminalität!“, fasst Badle seine mehrjährigen Erfahrungen mit Leistungserbringern im Gesundheitswesen zusammen. Seit 2002 hat er nunmehr 3200 Verfahren zu Ende gebracht und bei den Beschuldigten unrechtmäßige Gewinne in Höhe von insgesamt 7,6 Millionen Euro zurückgeführt. Heilmittelerbringer sind erst seit 2008 im Fokus seiner Ermittlungsgruppe, die von der Summe her gesehen nicht einmal ansatzweise an das Potential von Ärzten, Krankenhäusern und Pharmavertrieb heranreichen dürften. Zweistellige Milliardenbeträge, vermuten Experten, gehen dem Gesundheitswesen durch Abrechnungsmanipulation verloren.
Rolf Schadowski hat sich durch das Gespräch mit der BARMER nicht verunsichern lassen. Er hat die Vorwürfe in seiner Einrichtung überprüft und festgestellt, dass er Abrechnungsfehler für rund 5.000 Euro nachvollziehen konnte. Trotz der Warnung des Verbands-Anwaltes, auf keinen Fall ohne anwaltliche Begleitung mit der Kasse zu verhandeln, hat er der BARMER das Angebot gemacht, die Fehlabrechnungen von 5.000 Euro zu begleichen. „Die Mitarbeiter der Prüfgruppe der BARMER waren in meinem Fall sehr kooperativ, “ freut sich Schadowski und hat den Fall damit für sich gelöst.
Für Praxisinhaber lassen sich aus diesem und anderen Fällen klare Regeln ableiten:

1. Abrechnungsbetrug – ganz gleich, ob wissentlich oder unwissentlich begangen – ist strafbar und muss von den Krankenkassen bei der Staatsanwaltschaft angezeigt werden. Deswegen lohnt es sich, vertragskonform abzurechnen.
2. Schlampigkeit, Unlust oder Unwissenheit ist für die Beurteilung der Strafbarkeit keine mildernde Ausrede. Geregelte Prozesse und Klarheit über Verträge sind gute Voraussetzungen für eine korrekte Abrechnung.
3. Streit um die Auslegung eines Vertrags mit den Krankenkassen sollte der Verband führen – und nicht die einzelne Praxis vor Ort. Bei unterschiedlicher Interpretation sollte bei der Abrechnung darauf hingewiesen werden, dass es sich nur um eine vorläufige Abrechnung handelt, Nachforderungen bis zur einvernehmlichen Klärung vorbehalten. Das kennt man z.B. aus der Steuererklärung.
4. Krankenkassen irren oft und bluffen auch mal gern. Eine exakte Überprüfung der Krankenkassendaten birgt enormes Einsparpotential und bringt Klarheit über die eigenen Fehler.
5. Der Hinweis auf strafrechtliche Relevanz von Abrechnungsfehlern ist oft ein Druckmittel der Kassen zur schnelleren Durchsetzung von Regressforderungen. Im Zweifel erst durch einen Fachanwalt für Strafrecht die strafrechtliche Relevanz des eigenen Verhaltens klären lassen. Ein im Strafrecht erfahrener Anwalt verfügt über das erforderliche Know How im Umgang mit den Ermittlungsbehören und kann frühzeitig eine entsprechende Weichenstellung für den weiteren Fortgang des Verfahrens vornehmen.
6. Bei Einigkeit über die Zahlung einer Regress-Summe: Ratenzahlung vereinbaren. Das schont die Liquidität.
7. Betrügen ist dumm, kein Kavaliersdelikt und wird mit immer größerer Wahrscheinlichkeit von den Kassen entdeckt werden. Korrektes Vorgehen von allen Mitarbeitern als verbindlichen Arbeitsauftrag vorgeben.
8. Bei eigenem Fehlverhalten kann man sich selbst anzeigen. Die Staatsanwaltschaft bittet aber dringend darum, dies nur über einen Fachanwalt zu machen.

(* Name geändert)

Tags: Abrechnung, Betrug, Krankenkasse