Wenn die Kasse Rezepte einbehält

Fuchs, du hast die Gans gestohlen – gib sie wieder her!

Immer wieder behalten Krankenkassen Heilmittelverordnungen mit der Begrün­dung ein: ungültig gemäß den Heilmittel­richtlinien! Für die abrechnende Praxis ist das eine finanzielle Katastrophe, denn die Leistung wurde vollständig erbracht, aber der einzige Beleg ist weg. Viele Praxisin­haber stellen sich die Frage: Ist das über­haupt rechtens? up fragte Rechtsanwalt Dr. Lars Heinemann nach den gesetzlichen Hintergründen.

Die schlechte Nachricht gleich vorweg: Ja, die Krankenkassen dürfen nach dem Stand der aktuellen Rechtsprechung die Heilmit­telverordnung einbehalten, wenn sie un­gültig ist. Das hat zuletzt das Sozialge­richt Stuttgart mit der Begründung vom 13.12.2006 entschieden. Darin heißt es unter anderem, die Kassen trügen die Kosten des Verordnungsvordrucks. Es bestünde des­halb kein Herausgabeanspruch seitens des Leistungserbringers.

Kassen müssen Akteneinsicht gewähren

Dennoch sind Praxisinhaber den Kassen nicht hilflos ausgeliefert, sondern haben Rechte. „Die Krankenkasse ist verpflich­tet, die einbehaltene Verordnung aufzu­bewahren und der abrechnenden Praxis auf Wunsch Akteneinsicht zu gewähren“, erklärt Dr. Lars Heinemann aus der Kieler Kanzlei Gabriel Rechtsanwälte. „Sie darf einbehaltene, unbezahlte Verordnungen nicht einfach vernichten, sondern muss aufgrund der im Sozialgesetzbuch gere­gelten staatlichen Aufsicht alle Unterlagen der Geschäfts-, Rechnungs- und Betriebs­führung vorlegen können“. Dazu gehörten auch ärztliche Verordnungen. Und ganze besonders diejenigen, bei denen keine Ver­gütung des Leistungserbringers erfolgt ist. Denn Leistung – und gerade auch Nichtleis­tung – gehörten zur überprüfbaren Wahr­nehmung gesetzlicher Aufgaben durch die Krankenkassen.

Eine Praxis kann sich also bei einem Streit um die Gültigkeit einer Verordnung – und damit um den Streit der Bezahlung – eine Kopie der strittigen Verordnung besorgen und ihre Forderungen gegen die Kranken­kasse so möglicherweise besser durchset­zen. So können auch Kopien von Verordnun­gen (die ja zugleich eine Quittungen durch den Patienten darstellen) erlangt werden, die sich nicht mehr in den Unterlagen der Praxis befinden. Damit haben Praxisinhaber die Möglichkeit, gegebenenfalls die Kas­se darauf hinzuweisen, dass bei der Rech­nungsprüfung ein Fehler vorliegt.

Denn auch Krankenkassen machen Fehler bei der Rechnungsprüfung und die sind übrigens keine Seltenheit. In regelmäßigen Abständen kommt es zum Beispiel vor, dass bei der Wirt­schaftlichkeitsprüfung von Ärzten Neube­rechnungen des Verordnungsvolumens

bei Arzneimitteln vorgenommen werden müssen, weil teilweise bis zu 50 Prozent der Belege fehlerhaft ein­gelesen und/oder zugeordnet wurden. Auch bei Wirt­schaftlichkeitsprüfungen im Heilmittelbereich finden sich immer wieder falsch erfasste Verordnungen. Des­halb ist eine Überprüfung von Absetzungen durch die Kasse für die meisten betroffenen Praxen sinnvoll.

Prüfpflicht gilt nur für beurteilbare Abschnitte

Nach den gesetzlichen Regelungen darf eine nachträg­liche Korrektur von ärztlichen Heilmittelverordnungen nur vor Beginn der Behandlung stattfinden. In der täg­lichen Praxis ist es natürlich üblich, Korrekturen auch noch während der laufenden Behandlung vorzuneh­men. Dagegen ist in den meisten Fällen auch vertrags­rechtlich nichts einzuwenden, solange zwischen Arzt und Therapeut eine klare Absprache darüber besteht, dass die Voraussetzung für einen Leistungsanspruch des Versicherten gegen seine Krankenkasse besteht. Der Therapeut, bzw. die abrechnende Praxis, muss si­cherstellen, dass die Heilmittelverordnung den Rah­menverträgen auf Landesebene und dem Heilmittel­katalog entspricht. Die Prüfpflicht gilt allerdings nur für die Abschnitte, die der Therapeut auch wirklich überprüfen kann. Die Krankenkassen kürzen nämlich auch dort die Vergütung, wo Therapeuten die Richtig­keit der Information überhaupt nicht feststellen kön­nen, wie zum Beispiel die Angabe der falschen Kran­kenkasse, das Geburtsdatum des Patienten oder ein Praxiswechsel während der Behandlung.

Für den Fall, dass sich Arzt und Therapeut bereits über die Gültigkeit der Verordnung einig waren, doch leider vergessen haben, dies auf der Verordnung zu do­kumentieren, wird es schwieriger. Eine Möglichkeit ist ein Schreiben an die Krankenkasse mit der eidesstattli­chen Erklärung, dass zwischen Arzt und Therapeut vor Beginn der Behandlung eine einvernehmliche Abspra­che getroffen wurde, die nicht dokumentiert wurde. Oder der Arzt könnte ein Verordnungsduplikat ausstel­len, auf dem er die Veränderung dokumentiert und be­stätigt, dass diese Veränderung vor Beginn der Behand­lung abgesprochen wurde und somit zu vergüten ist.

Praxisinhaber haben also sehr wohl eine rechtliche Handhabe gegen das scheinbar willkürliche Vorgehen der Krankenkassen vorzugehen.

Service: Mehr zu diesem Thema lesen Sie in der Ausgabe 07-2010.  Alle Musterschreiben und Formulare können Sie als Premium-Kunde kostenlos bei der Hotline erhal­ten. Damit sollte es Ihnen gelingen alle Verordnun­gen bezahlt zu bekommen.

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