Genehmigungsverfahren in den Griff bekommen

Die Heilmittel-Richtlinie sieht ausdrücklich Heilmittel- Verordnungen außerhalb des Regelfalls vor. Mit der Neufassung der HeilM-RL im Juli 2011 und dem Versorgungsstrukturgesetz im Januar 2012 sind jetzt die Voraussetzungen dafür geschaffen, dass bestimmte Verordnungen außerhalb des Regelfalls (VO a. r. R.) extrabudgetär verordnet werden können. Wir zeigen, was Sie tun können, damit das klappt.

Die HeilM-RL wurde mit der Neufassung im Juli 2011 um zwei wichtige Regelungen bezüglich der Verordnungen außerhalb des Regelfalls (VO a. r. R.) ergänzt. Zum einen hat der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) klargestellt, dass eine Krankenkasse, die auf die Genehmigung von VO a. r. R. verzichtet, diese damit automatisch genehmigt (§ 8 Abs. 4 HeilM-RL). Zum anderen können sich nun chronisch kranke Patienten per Antrag von der Genehmigungspflicht für einen längeren Zeitraum befreien lassen (§ 8 Abs. 5 HeilMRL).
Mit dem Versorgungsstrukturgesetz vom 1. Januar 2012 ist diese Regelung in das Sozialgesetzbuch aufgenommen worden (§ § 32 Abs. 1a SGB V). Die genehmigten VO a. r. R. fallen damit nicht mehr in das Heilmittelbudget des verordnenden Arztes (§ 106 Abs. 2 Satz 18 SGB V). Bei einem Genehmigungsverfahren wird zwischen Anträgen nach Abs. 4 (Anträge für „normale“ Verordnungen außerhalb des Regelfalls) und Anträgen nach Abs. 5 (Anträge auf „langfristige Genehmigung“ von Verordnungen außerhalb des Regelfalls) unterschieden.

Langfristige Genehmigung VO a. d. Regelfalls

Im SGB V ist festgelegt, dass die Anträge auf „langfristige Genehmigung“ innerhalb von vier Wochen von den Kassen entschieden werden müssen. Ansonsten gelten sie automatisch als genehmigt. Während eines Genehmigungsverfahrens darf eine Verordnung, die bei der Krankenkasse zur Genehmigung vorliegt, so lange durchgeführt werden, bis die Krankenkasse eine Genehmigung ablehnt. Die bis dahin erbrachten Leistungen werden trotz der Ablehnung bezahlt. Große Sorgfalt ist bei den korrekten Formalien der Verordnungen bei Genehmigungsverfahren geboten. Denn während bei Verordnungen im Regelfall die Gültigkeit noch im Verlauf der Behandlung „nachgearbeitet“ werden kann, muss bei Verordnungen, die zur Genehmigung eingereicht werden, von Anfang an alles stimmen. Oft werden Verordnungen allein deswegen nicht genehmigt, weil die formalen Ansprüche an die Verordnung nicht erfüllt sind.
Die HeilM-RL sieht vor, dass eine Krankenkasse auf das normale Genehmigungsverfahren bei VO a. r. R. (§ 8 Abs. 4 HeilM-RL) verzichten kann. Tut dies eine Kasse, muss sie die jeweilige Kassenärztliche Vereinigung darüber informieren. In der Regel werden auch Berufsverbände, Abrechnungszentren und oft sogar jede einzelne Praxis entsprechend informiert. In einzelnen Fällen kommt es vor, dass Patienten ihre Therapeuten nicht über die Ablehnung durch die Krankenkasse informieren, oder – noch schlimmer – den Antrag nie gestellt haben. Das führt zu Abrechnungskürzungen und im schlimmsten Fall zu nicht bezahlten Behandlungen. Um das zu vermeiden, können Heilmittelpraxen ihren Patienten einen „Genehmigungs- Service“ anbieten und die Abwicklung des Genehmigungsverfahrens übernehmen. Der Antrag kann – entgegen der Behauptung einiger Krankenkassen – problemlos per Fax gestellt werden (siehe Artikel ).

Genehmigungsverfahren GKV

Die Krankenkassen haben sich jetzt über den GKVSpitzenverband auf ein gemeinsames Vorgehen bei solchen Genehmigungsverfahren verständigt. In den „Bearbeitungshinweisen für die Genehmigung von Heilmittel-Verordnungen“ werden beide o. g. Genehmigungsverfahren detailliert beschrieben. Einen ausführlichen Bericht dazu lesen Sie hier. Praxisinhaber, die die Bearbeitungshinweise berücksichtigen, können einige ihrer chronisch kranken Patienten erfolgreich durch ein Genehmigungsverfahren führen, so dass dann für einen Zeitraum von mindestens einem Jahr alle entsprechenden Verordnungen des Arztes extrabudgetär sind.

Verordnungen außerhalb des Regelfalls § 8 Abs. 4 HeilM-RL

Eine Heilmittelverordnung außerhalb des Regelfalls (§ 8 Abs. 4 der HeilM-RL) muss den Krankenkassen zur Genehmigung vorgelegt werden. Hat die Kasse nicht auf das Genehmigungsverfahren verzichtet, durchläuft die Verordnung einer genauen Prüfung, die wir hier beschreiben.

Bei der Genehmigung von Heilmittelverordnungen außerhalb des Regelfalls (§ 8 Abs. 4 der HeilM-RL) findet bei den Krankenkassen die Prüfung in zwei Schritten statt. Schritt eins ist die formale Prüfung, Schritt zwei ist die inhaltliche Prüfung (vgl. Prüfungsschema).

Schritt 1

Im ersten Prüfschritt geht es um rein formale Aspekte der Verordnung. Hier wird geprüft, ob die Verordnung gültig ist, d. h. ob alle Vorgaben des § 13 HeilM-RL auf der Verordnung dokumentiert sind. Dazu gehören insbesondere die vollständigen Patientendaten, die Vertragsarztdaten, das Kreuz bei Verordnung außerhalb des Regelfalls (und nicht Folgeverordnung), das Heilmittel laut Heilmittel-Katalog beim angegebenen Indikationsschlüssel, die Diagnose und Leitsymptomatik, Therapieziel und medizinische Begründung außerhalb des Regelfalls.
Besonderes Augenmerk legen die Krankenkassenmitarbeiter auf die Verordnungsmenge und Frequenz und überprüfen, ob die Verordnungsmenge in Kombination mit der verordneten Frequenz zu einer maximal 12 wöchigen Therapie passt. Sind auf einer Verordnung also 24-mal Logopädie mit einer Frequenz von zwei Therapieeinheiten pro Woche verordnet, wird die Krankenkasse die Therapieanzahl durch die Frequenz dividieren (hier 24/2) und erwartet ein Ergebnis von 12 oder weniger. Was im Ergebnis über 12 liegt, wird grundsätzlich abgelehnt oder von der Kasse nach unten korrigiert. Denn die Heilmittel-Richtlinie sieht vor, dass der verordnende Arzt seinen Patienten mindestens einmal innerhalb von 12 Wochen persönlich sehen muss.

Schritt 2

Im zweiten Schritt geht es um die inhaltliche Prüfung der Verordnung. Hier wird zunächst die medizinische Begründung des Arztes geprüft. Dabei nutzen die Krankenkassenmitarbeiter die Vorgaben des § 8 Abs. 3 HeilM-RL und prüfen, ob sich die medizinische Begründung an den folgenden Kriterien orientiert: Therapiebedarf, Therapiefähigkeit, Therapieprognose und Therapieziel. Auch das Ergebnis von weiterführender Diagnostik/Befundung durch den Arzt sollte erkennbar sein.
Die Bearbeitungshinweise der Krankenkassen verweisen auf Beispiele, bei denen eine Genehmigung eher in Betracht zu ziehen ist. Dazu gehört:

• Präzise Diagnosen mit Angabe zum Zeitpunkt des Eintritts bzw. Dauer der Schädigung (z. B. Unfall, OP etc.)
• Schwere bzw. mehrere sich ggf. überlagernde Schädigungen (bei Leitsymptomatik)
• Exakt benannte aktive Maßnahmen der Physikalischen Therapie, kombiniert mit einer präzisen Diagnose und Schädigung, bekannte OPs/ Interventionen
• Ausstellender Facharzt „passt“ zur Verordnung (HNO-Arzt bei Logopädieverordnung nach Kehlkopfoperation)
• Versicherte mit einer anerkannten chronischen Krankheit

In den internen Bearbeitungshinweisen der Krankenkassen werden aber auch viele Beispiele genannt, die eher nicht genehmigungsfähig sind. Dazu gehören insbesondere:

• Nicht-präzise Diagnosen (z. B. Arthrose ohne konkrete Benennung, HWS-Syndrom etc.)
• Bestimmte Schädigungen, die eher einer kurzfristigen Behandlung bedürfen (z. B. Gelenkblockaden)
• Leichte oder mäßige Schädigungen
• Passive Maßnahmen im Bereich der Physikalischen Therapie (Ausnahmen Lymphdrainage)
• Standardisierte Heilmittelkombinationen, wenn bereits im Regelfall verordnet
• Verordnung mit besonders hoher Anzahl und/ oder Frequenz der verordneten Heilmittel
• Verordnung durch „fachfremden“ Arzt (z. B. Manuelle Therapie VO durch Internisten ohne Zusatzausbildung Manuelle Medizin)
• Versicherte mit hohem Leistungsbedarf bei nicht präzise benannten chronischen Krankheiten
• Versicherte, die Leistungen der Pflegeversicherungen beziehen und durch aktivierende Pflege ausreichend versorgt sind
• Verordnung für Kinder, die nicht klar zu anderen Maßnahmen (pädagogisch, heil- oder sonderpädagogisch) abgegrenzt sind

Diese Hinweise lassen zumindest teilweise erkennen, worauf bei Verordnungen außerhalb des Regelfalls, die genehmigt werden müssen, zu achten ist.

Bei einem Genehmigungsverfahren wird zwischen Anträgen nach Abs. 4 (Anträge für „normale“ Verordnungen außerhalb des Regelfalls) und Anträgen nach Abs. 5 (Anträge auf „langfristige Genehmigung“ von Verordnungen außerhalb des Regelfalls) unterschieden.

Dabei ist große Sorgfalt geboten, denn Verordnungen, die zur Genehmigung eingereicht werden, müssen von Anfang fehlerfrei sein. Dazu hat der GKV-Spitzenverband in seinen „Bearbeitungshinweisen für die Genehmigung von Heilmittelverordnungen“ vom 16.12.2011 ein Prüfungsschema erstellt, an dem sich Heilmittelerbringer orientieren können. Die Prüfung gliedert sich in die formale Prüfung (Schritt 1 bis Schritt 4) und die inhaltliche Prüfung (Schritt 5) der Heilmittel-Verordnung außerhalb des Regelfalls.

Service: Das Prüfschema können up-premium plus Kunden kostenlos an der Hotline unter 0800-9477360 als PDF-Datei abrufen oder in der Februar Printausgabe nachlesen.

Langfristige Genehmigung von extrabudgetären Heilmittelverordnungen

Ein Antrag auf eine langfristige Genehmigung von Heilmittelverordnungen gemäß § 32 SGB V in Verbindung mit § 8 Abs. 5 der HeilM-RL kann formlos vom Versicherten in Zusammenhang mit einer Verordnung außerhalb des Regelfalls gestellt werden. Die Kasse kann nicht auf das Genehmigungsverfahren verzichten, sondern muss innerhalb von vier Wochen nach Antragstellung entscheiden. Sonst gilt der Antrag als genehmigt. Der Antrag und die den Antrag begründende Verordnung werden einer genauen Prüfung unterzogen, die wir hier beschreiben.

Bei einer langfristigen Genehmigung von Heilmittelverordnungen außerhalb des Regelfalls (§ 32 SGB V in Verbindung mit § 8 Abs. 5 der HeilM-RL) werden exakt dieselben Prüfschritte wie bei einer normalen Verordnung außerhalb des Regelfalls vollzogen, sowohl formal als auch inhaltlich (vgl. Artikel). Zeigt sich in der formalen oder inhaltlichen Prüfung ein Fehler, empfehlen die Bearbeitungshinweise, die langfristige Genehmigung mit Hinweis auf Verordnungsmängel abzulehnen. Im nächsten Schritt wird dann eine erweiterte inhaltliche Prüfung vorgenommen. Dabei werden vier Bedingungen des konkreten Behandlungsfalls überprüft, die nach Ansicht der Krankenkassen alle erfüllt sein müssen, um eine langfristige Genehmigung erteilen zu können. Wir zitieren aus den „Bearbeitungshinweisen“:

Bedingung 1: Schwere der Schädigung (funktionell und/oder strukturell) / der Beeinträchtigung der Aktivitäten Die Schwere der Schädigung bzw. die Schwere der Beeinträchtigung der Aktivitäten muss bekannt sein, bzw. sich aus der ärztlichen Begründung der Verordnung ergeben. Der Versicherte sollte seinen Antrag ggf. auch durch medizinische Dokumente, wie zum Beispiel durch Vorlage seines Schwerbehindertenausweises, Pflegegutachten etc. untermauern.
Bedingung 2: Langfristigkeit der Schädigung / der Beeinträchtigung der Aktivitäten Von einer Langfristigkeit der Schädigung ist insbesondere auszugehen, wenn diese angeboren ist oder der Schädigungszeitpunkt länger zurückliegt und wenn eine relevante Änderung der Schädigung nicht (mehr) zu erwarten ist. Gleiches gilt für die Beeinträchtigung der Aktivitäten.
Bedingung 3: Keine Veränderung hinsichtlich der Notwendigkeit einer Therapie mit den verordneten Heilmitteln Aus den verfügbaren Heilmittel-Abrechnungen oder den eingereichten medizinischen Dokumenten der bisher durchgeführten Behandlungen mit Heilmitteln in den letzten ein bis zwei Jahren sollte möglichst hervorgehen, dass der Versicherte fortlaufend mit den jetzt verordneten Heilmitteln in gleicher oder ähnlicher Frequenz behandelt wurde.
Bedingung 4: Langfristiger Therapiebedarf (> 1 Jahr) Es sollte, mit hinreichender Wahrscheinlichkeit (Prognose), für mindestens ein Jahr der gleiche Krankheitsstatus vorliegen. Aus den in der Verordnung dargelegten funktionellen / strukturellen Schädigungen und den ggf. bekannten Beeinträchtigungen der Aktivitäten (Fähigkeitsstörungen) bzw. aus den vom Versicherten vorgelegten medizinischen Unterlagen (u. a. Krankenhausentlassungsberichte, Rehabilitationsberichte, ärztliche Bescheinigungen, Schwerbehindertenausweis) muss deutlich werden, dass der Therapiebedarf nach wie vor besteht und dass ohne die vorgesehene Heilmitteltherapie eine unmittelbare Verschlechterung des Gesundheitszustandes bzw. Funktionszustandes eintreten wird.

Sind alle diese Bedingungen erfüllt, kann nach Ansicht der Krankenkassen eine langfristige Genehmigung erwogen werden.

Aber Achtung, aufpassen! Nach Ansicht der Krankenkassen sind „akut schwere Schädigungen (z. B. akute Querschnittlähmung)“ hiervon abzugrenzen. Denn in diesen frühen Phasen, in denen intensive medizinische bzw. rehabilitative Maßnahmen zweifellos erforderlich seien, müsse die Behandlung dem Krankheitsverlauf / -stadium entsprechend engmaschig angepasst werden. Aus diesem Grund sei eine fortlaufend gleichbleibende Therapie mit dem gleichen Heilmittel nicht wahrscheinlich, dementsprechend würde eine langfristige Genehmigung dem Heilmittelbedarf dieser Patientengruppe nicht gerecht, so die Sicht der Krankenkassen. Auch bei dauerhaften langfristigen Schädigungen bestehe nach Ansicht der Krankenkassen häufig eine wechselnde Leitsymptomatik. In diesen Fällen sei ein über mindestens ein Jahr gleichbleibender Therapiebedarf mit gleichen Heilmitteln nicht begründet, oftmals auch nicht zielführend und unter Umständen für die betroffenen Versicherten sogar schädlich. Dies würde beispielsweise für entzündlich-rheumatische Erkrankungen oder auch neurologische Erkrankungen mit schubhaften oder fortschreitenden Verläufen gelten. Dabei sei es allgemein kennzeichnend, dass die erforderlichen Heilmittel und die erforderliche Frequenz an die Leitsymptomatik und den Therapiebedarf angepasst werden müssten und somit Änderungen der Verordnungen notwendig seien. Dies erfordere also zwischenzeitliche ärztliche Kontakte mit einer individuellen engmaschigen Anpassung der Therapie.
Auch wenn man inhaltlich anderer Auffassung ist, können diese Hinweise helfen, bei Anträgen auf langfristige Genehmigung für Verordnungen außerhalb des Regelfalls, die richtigen Argumente zu finden.

(1) 1 Lässt sich die Behandlung mit der nach Maßgabe des Heilmittelkatalogs bestimmten Gesamtverordnungsmenge nicht abschließen, sind weitere Verordnungen möglich   (Verordnungen außerhalb des Regelfalls, insbesondere längerfristige Verordnungen).

2 Solche Verordnungen bedürfen einer besonderen Begründung mit prognostischer Einschätzung.

3 Dabei sind die Grundsätze der Verordnung im Regelfall mit Ausnahme des § 7 Absatz 10 anzuwenden.

4 Die Verordnungsmenge ist abhängig von der Behandlungsfrequenz so zu bemessen, dass mindestens eine ärztliche Untersuchung innerhalb einer Zeitspanne von 12 Wochen nach der Verordnung gewährleistet ist.

(2) Bei Verordnungen außerhalb des Regelfalls ist nach vorausgegangenen Heilmittelanwendungen kein behandlungsfreies Intervall zu beachten.

(3) Insbesondere bei Verordnungen außerhalb des Regelfalls hat die Vertragsärztin oder der Vertragsarzt störungsbildabhängig eine weiterführende Diagnostik durchzuführen, um auf der Basis des festgestellten Therapiebedarfs, der Therapiefähigkeit, der Therapieprognose und des Therapieziels die Heilmitteltherapie fortzuführen oder andere Maßnahmen einzuleiten.

(4) 1 Begründungspflichtige Verordnungen sind der zuständigen Krankenkasse vor Fortsetzung der Therapie zur Genehmigung vorzulegen.

2 Nach Vorlage der Verordnung durch die oder den Versicherten übernimmt die Krankenkasse die Kosten des Heilmittels unabhängig vom Ergebnis der Entscheidung über den Genehmigungsantrag, längstens jedoch bis zum Zugang einer Entscheidung über die Ablehnung der Genehmigung.

3 Verzichtet die Krankenkasse auf ein Genehmigungsverfahren hat dies die gleiche Rechtswirkung wie eine erteilte Genehmigung.

4 Sie informiert hierüber die Kassenärztliche Vereinigung.

(5) 1 Auf Antrag der oder des Versicherten entscheidet die Krankenkasse darüber, ob der oder dem Versicherten wegen der sich aus der ärztlichen Begründung ergebenden besonderen Schwere und Langfristigkeit ihrer oder seiner funktionellen/strukturellen Schädigungen, der Beeinträchtigungen der Aktivitäten und des nachvollziehbaren Therapiebedarfs die insoweit verordnungsfähigen Leistungen in dem insoweit verordnungsfähigen Umfang langfristig genehmigt werden können.

2 Die Genehmigung kann zeitlich befristet werden, soll aber mindestens ein Jahr umfassen.

Patienten wollen mehr Aufklärung

Bei Osteoporose sind Knochendichtemessungen im Alter oft unnötig. Dennoch wünscht sich die Mehrzahl der Patienten eine verstärkte Aufklärung über die Auswirkungen der Krankheit. Das sind die Ergebnisse von zwei neuen Untersuchungen zum Thema Osteoporose – Informationen, die Therapeuten an ihre Patienten weitergeben und sie zudem über Behandlungsmöglichkeiten aufklären können.

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In der Study of Osteoporotic Fractures, der größten Langzeituntersuchung zum Knochenschwund im Alter, wurden seit Ende der 80er Jahre fast 10.000 Frauen über 65 Jahren regelmäßig untersucht. Bei knapp der Hälfte der Patientinnen wurden wenigstens zweimal Knochendichtemessungen durchgeführt, obwohl die Frauen weder osteoporotische Frakturen erlitten noch sonstige klinische Hinweise auf eine Osteoporose hatten. Die Ergebnisse der Studie wurden jetzt im New England Journal of Medicine veröffentlicht.

Osteoporose erst nach 16,8 Jahren

Anhand dieser Daten stellte das Team um Margaret Gourlay von der Universität von North Carolina in Chapel Hill fest, dass es bei nur zehn Prozent der Patientinnen mit einem Normalbefund erst nach 16,8 Jahren zu einer Osteoporose gekommen sei. Daher sei eine Wiederholung der Knochendichtemessung, so die Wissenschaftlerin, auch erst nach diesem Zeitraum sinnvoll. Dies gelte auch für Frauen, bei denen eine leichte Minderung der Knochendichte festgestellt wurde. Patientinnen mit einer moderaten Osteopenie sollten alle 4,7 Jahre die Knochendichte kontrollieren lassen, Frauen mit einer schweren Osteopenie dagegen bereits nach 1,1 Jahren.

Patienten fürchten Auswirkungen auf ihre Lebensqualität

Eine zweite Untersuchung zum Thema Osteoporose hat ergeben, dass sich Patienten vor den Auswirkungen der Osteoporose auf ihre Lebensqualität weitaus mehr fürchten als Ärzte dies annehmen. Es fehle den Patienten an geeigneten Informationen und Möglichkeiten, um ihre Bedenken zu äußern und ihre Osteoporose-Behandlung zu optimieren, heißt es in einer Pressemitteilung des Kuratoriums Knochengesundheit e.V., die sich auf eine multinationale Umfrage von Patienten und Ärzten der International Osteoporosis Foundation bezieht, die in 13 Ländern in Europa und Australien durchgeführt wurde. Die Ergebnisse offenbarten neue Herausforderungen in der Osteoporose-Behandlung, denen man durch verbesserte Selbstmanagementstrategien für Patienten und Kommunikationsnetzwerke im Gesundheitssystem Rechnung tragen müsse. An dieser Stelle sind auch Therapeuten als Experten gefragt und können ihren Patienten hilfreiche Informationen über Behandlungsmöglichkeiten geben.

Service: Ein Abstract der Studie „Bone-Density Testing Interval an Transition to Osteoporosis in Older Women“ finden Sie im Internet unter www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1107142

9,5 Million Euro mehr Heilmittel in Sachsen-Anhalt

9,5 Million Euro mehr Heilmittel können die Ärzte in Sachsen-Anhalt 2012 verordnen. Das entspricht einem Zuwachs von rund 9,4 Prozent im Vergleich zum Vorjahr. Auch die Richtgrößen der Ärzte haben deutlich zugelegt. Außerdem sind die Vorab-Praxisbesonderheiten deutlich ausgeweitet worden.

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Das gibt es vermutlich selten in Deutschland: Die Richtgrößenvolumen der HNO-Ärzte wachsen 2012 um 47 Prozent und die Richtgrößen der Kinderärzte legen um 26 Prozent zu. Alle anderen Facharztgruppen haben „nur“ einen Zuwachs von 9,4 Prozent.
In Sachsen-Anhalt gab es bisher zwar zahlreiche Vorab-Praxisbesonderheiten, diese galten jedoch nicht für HNO- und Kinderärzte. Jetzt hat man diese unsinnige Regelung endlich aufgehoben. So wird die Anlage 8 der Prüfvereinbarung der KV Sachsen-Anhalt über Praxisbesonderheiten gem. Heilmittelvereinbarung 2011 im Jahr 2012 auf alle Ärzte ausgeweitet. Die Praxisbesonderheiten der ‚Logopädie’ gelten nun auch für Kinder- und HNO-Ärzte. Die Praxisbesonderheiten der ‚Ergotherapie’ gelten auch für Kinderärzte.

Ganz konkret: Jetzt sind Aufklärungsbesuche bei HNO- und Kinderärzten angesagt. Denn die Ausweitung der Vorab-Praxisbesonderheiten dürfte das Verordnungsverhalten dieser Facharztgruppen deutlich beeinflussen – wenn sie denn zu Kenntnis nehmen, dass sich etwas geändert hat. Dabei kann man als Heilmittelerbringer tatkräftig mithelfen.

Krankenkassen wollen keine langfristige Befreiung

Die Chroniker-Regelung in der Heilmittel-Richtlinie wurde in das Sozialgesetzbuch geschrieben und sollte eigentlich zu einer besseren Versorgung der Patienten führen. Jetzt haben die Krankenkassen allerdings in einer internen Regelung festgelegt, wie man am besten Anträge von chronisch Kranken ablehnt.

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Die Neufassung der Heilmittel-Richtlinie, die im Juli 2011 in Kraft getreten ist, war maßgeblich bestimmt vom Wunsch der ehemaligen Bundesgesundheitsministerin Ulla Schmidt nach einer besseren Versorgung von chronisch kranken Patienten mit Heilmitteln. Dazu wurde der § 8 um einen Absatz 5 ergänzt, der es chronisch kranken Patienten ermöglicht, einen Antrag auf eine langfristige Befreiung von der Genehmigungspflicht an die Krankenkasse zu stellen. Der Patient sollte sich weiterhin seine Heilmittel-Verordnung vom Arzt holen, ohne aber die Genehmigung jedes Mal wieder bei der Krankenkasse einholen zu müssen.

Verordnungen waren anfangs nicht extrabudgetär

Die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) war der Meinung, diese Verordnungen könnten nicht dem Richtgrößenvolumen der verordneten Ärzte zugerechnet werden. Es würde sich also um extrabudgetäre Verordnungen handeln. Den Kassen gelang es in der Begründung des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) jedoch über formaljuristische Argumentation, diese Schlussfolgerung der KBV zu entkräften. Man könne im G-BA keine Aussagen zur Wirtschaftlichkeit von Verordnungen machen, stand dort zu lesen. Damit war der ganz neu geschaffene Absatz 5 mit der langfristigen Befreiung von der Genehmigungspflicht plötzlich überflüssig und ohne Sinn. Das Bundesgesundheitsministerium blieb allerdingshartnäckig. Mit dem am 1. Januar 2012 in Kraft getretenen Versorgungsstrukturgesetz wurde die Chroniker-Regelung der Heilmittel-Richtlinie in den § 32 SGB V aufgenommen. Um spätere Auslegungsdifferenzen über die Bedeutung dieser Regelung zu vermeiden, wurde zudem gleich festgeschrieben, dass solche langfristigen Genehmigungen für Heilmittel-Verordnungen außerhalb des Regelfalls automatisch aus den Wirtschaftlichkeitsprüfungen der verordnenden Ärzte herausgenommen werden. Damit wurde also nachträglich die Rechtsauffassung der KBV bestätigt. Auf Seiten der Krankenkassen wurde schon im Gesetzgebungsverfahren darauf aufmerksam gemacht, dass man hier vollkommen anderer Meinung sei. So beantragte z. B. die AOK die Streichung dieser Regelung mit der Begründung: „Dass es ausschließlich um die Verlagerung des Kostenrisikos auf die Krankenkassen geht, zeigt sich daran, dass eine langfristige Verordnung nicht vorgesehen ist, der Patient also weiterhin für jede neue Verordnung den Arzt aufsuchen muss, die Krankenkasse dann aber keine Steuerungsmöglichkeit mehr haben soll“.

GKV erstellt Liste mit Ablehnungsgründen

Nachdem man das Gesetzgebungsverfahren nicht stoppen konnte, haben sich der GKV-Spitzenverband und seine Mitgliedskassen nun auf ein gemeinsames Vorgehen hinsichtlich der Bearbeitung von Anträgen auf die langfristige Befreiung von der Genehmigungspflicht festgelegt. In einem Dokument mit dem Titel „Bearbeitungshinweise für die Genehmigung von Heilmittelverordnungen“ vom 16.12.2011 wird detailliert geschildert, wie man sich als Krankenkassensachbearbeiter verhalten soll. Dabei wird auf 130 Seiten überwiegend beschrieben, warum Verordnungen außerhalb des Regelfalls abzulehnen sind. Auch für die Bearbeitung von Anträgen auf langfristige Genehmigung von Verordnungen außerhalb des Regelfalls werden zahlreiche Ablehnungsgründe genannt, ganz oben auf der Liste steht die Ablehnung aus formalen Gründen: „Zeigen sich in der formalen Prüfung Fehler, sollte die langfristige Genehmigung von der Krankenkasse unter Hinweis auf die Verordnungsmängel abgelehnt werden.“ Auch wird in den Bearbeitungshinweisen immer wieder darauf hingewiesen, dass letztlich kein Patient wirklich eine gleichbleibende Heilmitteltherapie benötigen würde. Denn schließlich müsse man jeden Einzelfall betrachten und gerade bei länger andauernden Behandlungen sei es notwendig, dass der Arzt immer wieder Änderungen an der Verordnung vornehme. Unter dem Strich wird hier also formuliert: Wenn sich auch nur die Frequenz der Heilmittelverordnung ändern könnte, darf eine langfristige Genehmigung nicht erteilt werden. Für chronisch kranke Patienten bedeutet so ein Verhalten, dass selbst wenn der Bedarf für eine langfristige Heilmitteltherapie unzweifelhaft vorliegt, kleinste formale Fehler zu einer Ablehnung der Genehmigung führen können. Vermutlich hatte sich das Ulla Schmidt anders vorgestellt, als sie den Anstoß gegeben hat, die Chroniker-Regelung in die Heilmittel-Richtlinie aufzunehmen.

Asthma in der Kindheit erhöht ADHS-Risiko als Jugendlicher

Wer als Kind Asthma hatte, für den erhöht sich das Risiko, als Jugendlicher ADHS zu bekommen. Was Mediziner schon lange vermuteten, bestätigt eine schwedische Studie, die im Fachmagazin „Allergy“ veröffentlicht wurde.

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Für die Studie hatten Wissenschaftler vom Karolinska Institut und dem Astrid Lindgren Children´s Hospital die Daten von 1.480 Zwillingspaaren aus dem schwedischen Medical Birth Register erhoben. Parallel dazu hatten sie die Eltern der zwischen 1985 und 1986 geborenen Zwillinge befragt, als diese acht bzw. neun Jahre und 13 bzw. 14 Jahre alt waren. Ausgewertet werden konnten die Daten von 906 Zwillingspaaren.
Ihr Fazit: Kinder, die mit acht bzw. neun Jahren Asthma hatten, erkrankten als Jugendliche mit einem zweifach erhöhten Risiko an ADHS als Kinder ohne Asthma. Die Analysen zeigten, dass 68 Prozent des Zusammenhangs zwischen Asthma und ADHS genetisch bedingt seien.
Asthma ist mit sechs bis acht Prozent die häufigste chronische Krankheit bei Kindern, unter ADHS leiden etwa drei bis fünf Prozent. Je früher Asthma behandelt wird, desto besser kann das Kind gegen Langzeitschäden geschützt werden.

Service: Ein kostenloses Abstract der Studie von N. Morgensen et al. Association between childhood asthma and ADHD symptoms in adolescence — a prospective populations-based twin study. Allergy 2011: 66: 1224–30 finden Sie im Internet.

Sechs Millionen mehr Heilmittel in Hamburg

105,5 Millionen Euro können die Ärzte 2012 in Hamburg an Heilmittelausgaben verordnen. So ist es in der Heilmittelvereinbarung für 2012 festgelegt worden. Die Richtgrößen der einzelnen Facharztgruppen sind fast einheitlich um 6,4 Prozent heraufgesetzt worden.

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Immerhin sechs Millionen Euro mehr als im Vorjahr stehen in Hamburg für Heilmittelausgaben zur Verfügung. Nachdem lange Zeit keine aktuellen Richtgrößen veröffentlicht worden waren, klappt es in diesem Jahr geradezu vorbildlich. 6,4 Prozent Zuwachs für alle Facharztgruppen sind allerdings viel zu wenig, wenn man sich die Ausgabenentwicklung im Vorjahr genauer ansieht.
In Hamburg sind laut GKV-HIS bis zum Ende des dritten Quartals 2011 schon fast 90 Millionen Euro verordnet worden. Selbst wenn man davon ausgeht, dass im vierten Quartal 2011 deutlich weniger verordnet wurde als in den Vorquartalen, werden die Hamburg Ärzte auf jeden Fall das für 2012 vereinbarte Heilmittelausgabenvolumen mit den Verordnungen aus 2011 übertreffen. Da ist es ein Glück, dass das Versorgungsstrukturgesetz den Heilmittelregressen erst einmal einen Riegel vorgeschoben hat.

Ganz konkret: Da es in Hamburg lange keine Heilmittel-Richtgrößen gegeben hat, ist es sinnvoll, die verordnenden Ärzte aktiv auf die Vorab-Praxisbesonderheiten für Heilmittelverordnungen hinzuweisen. Am besten man druckt sich die Originaldaten der KV für das Arztgespräch aus. Diese Originaldaten, sowie die Richtgrößen 2012 und das aktuelle Richtgrößen-Controlling-Tool finden Sie wie immer unter www.heilmittel-regress.de → KV Hamburg.