Genehmigungsverfahren in den Griff bekommen

Die Heilmittel-Richtlinie sieht ausdrücklich Heilmittel- Verordnungen außerhalb des Regelfalls vor. Mit der Neufassung der HeilM-RL im Juli 2011 und dem Versorgungsstrukturgesetz im Januar 2012 sind jetzt die Voraussetzungen dafür geschaffen, dass bestimmte Verordnungen außerhalb des Regelfalls (VO a. r. R.) extrabudgetär verordnet werden können. Wir zeigen, was Sie tun können, damit das klappt.

Die HeilM-RL wurde mit der Neufassung im Juli 2011 um zwei wichtige Regelungen bezüglich der Verordnungen außerhalb des Regelfalls (VO a. r. R.) ergänzt. Zum einen hat der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) klargestellt, dass eine Krankenkasse, die auf die Genehmigung von VO a. r. R. verzichtet, diese damit automatisch genehmigt (§ 8 Abs. 4 HeilM-RL). Zum anderen können sich nun chronisch kranke Patienten per Antrag von der Genehmigungspflicht für einen längeren Zeitraum befreien lassen (§ 8 Abs. 5 HeilMRL).
Mit dem Versorgungsstrukturgesetz vom 1. Januar 2012 ist diese Regelung in das Sozialgesetzbuch aufgenommen worden (§ § 32 Abs. 1a SGB V). Die genehmigten VO a. r. R. fallen damit nicht mehr in das Heilmittelbudget des verordnenden Arztes (§ 106 Abs. 2 Satz 18 SGB V). Bei einem Genehmigungsverfahren wird zwischen Anträgen nach Abs. 4 (Anträge für „normale“ Verordnungen außerhalb des Regelfalls) und Anträgen nach Abs. 5 (Anträge auf „langfristige Genehmigung“ von Verordnungen außerhalb des Regelfalls) unterschieden.

Langfristige Genehmigung VO a. d. Regelfalls

Im SGB V ist festgelegt, dass die Anträge auf „langfristige Genehmigung“ innerhalb von vier Wochen von den Kassen entschieden werden müssen. Ansonsten gelten sie automatisch als genehmigt. Während eines Genehmigungsverfahrens darf eine Verordnung, die bei der Krankenkasse zur Genehmigung vorliegt, so lange durchgeführt werden, bis die Krankenkasse eine Genehmigung ablehnt. Die bis dahin erbrachten Leistungen werden trotz der Ablehnung bezahlt. Große Sorgfalt ist bei den korrekten Formalien der Verordnungen bei Genehmigungsverfahren geboten. Denn während bei Verordnungen im Regelfall die Gültigkeit noch im Verlauf der Behandlung „nachgearbeitet“ werden kann, muss bei Verordnungen, die zur Genehmigung eingereicht werden, von Anfang an alles stimmen. Oft werden Verordnungen allein deswegen nicht genehmigt, weil die formalen Ansprüche an die Verordnung nicht erfüllt sind.
Die HeilM-RL sieht vor, dass eine Krankenkasse auf das normale Genehmigungsverfahren bei VO a. r. R. (§ 8 Abs. 4 HeilM-RL) verzichten kann. Tut dies eine Kasse, muss sie die jeweilige Kassenärztliche Vereinigung darüber informieren. In der Regel werden auch Berufsverbände, Abrechnungszentren und oft sogar jede einzelne Praxis entsprechend informiert. In einzelnen Fällen kommt es vor, dass Patienten ihre Therapeuten nicht über die Ablehnung durch die Krankenkasse informieren, oder – noch schlimmer – den Antrag nie gestellt haben. Das führt zu Abrechnungskürzungen und im schlimmsten Fall zu nicht bezahlten Behandlungen. Um das zu vermeiden, können Heilmittelpraxen ihren Patienten einen „Genehmigungs- Service“ anbieten und die Abwicklung des Genehmigungsverfahrens übernehmen. Der Antrag kann – entgegen der Behauptung einiger Krankenkassen – problemlos per Fax gestellt werden (siehe Artikel ).

Genehmigungsverfahren GKV

Die Krankenkassen haben sich jetzt über den GKVSpitzenverband auf ein gemeinsames Vorgehen bei solchen Genehmigungsverfahren verständigt. In den „Bearbeitungshinweisen für die Genehmigung von Heilmittel-Verordnungen“ werden beide o. g. Genehmigungsverfahren detailliert beschrieben. Einen ausführlichen Bericht dazu lesen Sie hier. Praxisinhaber, die die Bearbeitungshinweise berücksichtigen, können einige ihrer chronisch kranken Patienten erfolgreich durch ein Genehmigungsverfahren führen, so dass dann für einen Zeitraum von mindestens einem Jahr alle entsprechenden Verordnungen des Arztes extrabudgetär sind.

Verordnungen außerhalb des Regelfalls § 8 Abs. 4 HeilM-RL

Eine Heilmittelverordnung außerhalb des Regelfalls (§ 8 Abs. 4 der HeilM-RL) muss den Krankenkassen zur Genehmigung vorgelegt werden. Hat die Kasse nicht auf das Genehmigungsverfahren verzichtet, durchläuft die Verordnung einer genauen Prüfung, die wir hier beschreiben.

Bei der Genehmigung von Heilmittelverordnungen außerhalb des Regelfalls (§ 8 Abs. 4 der HeilM-RL) findet bei den Krankenkassen die Prüfung in zwei Schritten statt. Schritt eins ist die formale Prüfung, Schritt zwei ist die inhaltliche Prüfung (vgl. Prüfungsschema).

Schritt 1

Im ersten Prüfschritt geht es um rein formale Aspekte der Verordnung. Hier wird geprüft, ob die Verordnung gültig ist, d. h. ob alle Vorgaben des § 13 HeilM-RL auf der Verordnung dokumentiert sind. Dazu gehören insbesondere die vollständigen Patientendaten, die Vertragsarztdaten, das Kreuz bei Verordnung außerhalb des Regelfalls (und nicht Folgeverordnung), das Heilmittel laut Heilmittel-Katalog beim angegebenen Indikationsschlüssel, die Diagnose und Leitsymptomatik, Therapieziel und medizinische Begründung außerhalb des Regelfalls.
Besonderes Augenmerk legen die Krankenkassenmitarbeiter auf die Verordnungsmenge und Frequenz und überprüfen, ob die Verordnungsmenge in Kombination mit der verordneten Frequenz zu einer maximal 12 wöchigen Therapie passt. Sind auf einer Verordnung also 24-mal Logopädie mit einer Frequenz von zwei Therapieeinheiten pro Woche verordnet, wird die Krankenkasse die Therapieanzahl durch die Frequenz dividieren (hier 24/2) und erwartet ein Ergebnis von 12 oder weniger. Was im Ergebnis über 12 liegt, wird grundsätzlich abgelehnt oder von der Kasse nach unten korrigiert. Denn die Heilmittel-Richtlinie sieht vor, dass der verordnende Arzt seinen Patienten mindestens einmal innerhalb von 12 Wochen persönlich sehen muss.

Schritt 2

Im zweiten Schritt geht es um die inhaltliche Prüfung der Verordnung. Hier wird zunächst die medizinische Begründung des Arztes geprüft. Dabei nutzen die Krankenkassenmitarbeiter die Vorgaben des § 8 Abs. 3 HeilM-RL und prüfen, ob sich die medizinische Begründung an den folgenden Kriterien orientiert: Therapiebedarf, Therapiefähigkeit, Therapieprognose und Therapieziel. Auch das Ergebnis von weiterführender Diagnostik/Befundung durch den Arzt sollte erkennbar sein.
Die Bearbeitungshinweise der Krankenkassen verweisen auf Beispiele, bei denen eine Genehmigung eher in Betracht zu ziehen ist. Dazu gehört:

• Präzise Diagnosen mit Angabe zum Zeitpunkt des Eintritts bzw. Dauer der Schädigung (z. B. Unfall, OP etc.)
• Schwere bzw. mehrere sich ggf. überlagernde Schädigungen (bei Leitsymptomatik)
• Exakt benannte aktive Maßnahmen der Physikalischen Therapie, kombiniert mit einer präzisen Diagnose und Schädigung, bekannte OPs/ Interventionen
• Ausstellender Facharzt „passt“ zur Verordnung (HNO-Arzt bei Logopädieverordnung nach Kehlkopfoperation)
• Versicherte mit einer anerkannten chronischen Krankheit

In den internen Bearbeitungshinweisen der Krankenkassen werden aber auch viele Beispiele genannt, die eher nicht genehmigungsfähig sind. Dazu gehören insbesondere:

• Nicht-präzise Diagnosen (z. B. Arthrose ohne konkrete Benennung, HWS-Syndrom etc.)
• Bestimmte Schädigungen, die eher einer kurzfristigen Behandlung bedürfen (z. B. Gelenkblockaden)
• Leichte oder mäßige Schädigungen
• Passive Maßnahmen im Bereich der Physikalischen Therapie (Ausnahmen Lymphdrainage)
• Standardisierte Heilmittelkombinationen, wenn bereits im Regelfall verordnet
• Verordnung mit besonders hoher Anzahl und/ oder Frequenz der verordneten Heilmittel
• Verordnung durch „fachfremden“ Arzt (z. B. Manuelle Therapie VO durch Internisten ohne Zusatzausbildung Manuelle Medizin)
• Versicherte mit hohem Leistungsbedarf bei nicht präzise benannten chronischen Krankheiten
• Versicherte, die Leistungen der Pflegeversicherungen beziehen und durch aktivierende Pflege ausreichend versorgt sind
• Verordnung für Kinder, die nicht klar zu anderen Maßnahmen (pädagogisch, heil- oder sonderpädagogisch) abgegrenzt sind

Diese Hinweise lassen zumindest teilweise erkennen, worauf bei Verordnungen außerhalb des Regelfalls, die genehmigt werden müssen, zu achten ist.

Bei einem Genehmigungsverfahren wird zwischen Anträgen nach Abs. 4 (Anträge für „normale“ Verordnungen außerhalb des Regelfalls) und Anträgen nach Abs. 5 (Anträge auf „langfristige Genehmigung“ von Verordnungen außerhalb des Regelfalls) unterschieden.

Dabei ist große Sorgfalt geboten, denn Verordnungen, die zur Genehmigung eingereicht werden, müssen von Anfang fehlerfrei sein. Dazu hat der GKV-Spitzenverband in seinen „Bearbeitungshinweisen für die Genehmigung von Heilmittelverordnungen“ vom 16.12.2011 ein Prüfungsschema erstellt, an dem sich Heilmittelerbringer orientieren können. Die Prüfung gliedert sich in die formale Prüfung (Schritt 1 bis Schritt 4) und die inhaltliche Prüfung (Schritt 5) der Heilmittel-Verordnung außerhalb des Regelfalls.

Service: Das Prüfschema können up-premium plus Kunden kostenlos an der Hotline unter 0800-9477360 als PDF-Datei abrufen oder in der Februar Printausgabe nachlesen.

Langfristige Genehmigung von extrabudgetären Heilmittelverordnungen

Ein Antrag auf eine langfristige Genehmigung von Heilmittelverordnungen gemäß § 32 SGB V in Verbindung mit § 8 Abs. 5 der HeilM-RL kann formlos vom Versicherten in Zusammenhang mit einer Verordnung außerhalb des Regelfalls gestellt werden. Die Kasse kann nicht auf das Genehmigungsverfahren verzichten, sondern muss innerhalb von vier Wochen nach Antragstellung entscheiden. Sonst gilt der Antrag als genehmigt. Der Antrag und die den Antrag begründende Verordnung werden einer genauen Prüfung unterzogen, die wir hier beschreiben.

Bei einer langfristigen Genehmigung von Heilmittelverordnungen außerhalb des Regelfalls (§ 32 SGB V in Verbindung mit § 8 Abs. 5 der HeilM-RL) werden exakt dieselben Prüfschritte wie bei einer normalen Verordnung außerhalb des Regelfalls vollzogen, sowohl formal als auch inhaltlich (vgl. Artikel). Zeigt sich in der formalen oder inhaltlichen Prüfung ein Fehler, empfehlen die Bearbeitungshinweise, die langfristige Genehmigung mit Hinweis auf Verordnungsmängel abzulehnen. Im nächsten Schritt wird dann eine erweiterte inhaltliche Prüfung vorgenommen. Dabei werden vier Bedingungen des konkreten Behandlungsfalls überprüft, die nach Ansicht der Krankenkassen alle erfüllt sein müssen, um eine langfristige Genehmigung erteilen zu können. Wir zitieren aus den „Bearbeitungshinweisen“:

Bedingung 1: Schwere der Schädigung (funktionell und/oder strukturell) / der Beeinträchtigung der Aktivitäten Die Schwere der Schädigung bzw. die Schwere der Beeinträchtigung der Aktivitäten muss bekannt sein, bzw. sich aus der ärztlichen Begründung der Verordnung ergeben. Der Versicherte sollte seinen Antrag ggf. auch durch medizinische Dokumente, wie zum Beispiel durch Vorlage seines Schwerbehindertenausweises, Pflegegutachten etc. untermauern.
Bedingung 2: Langfristigkeit der Schädigung / der Beeinträchtigung der Aktivitäten Von einer Langfristigkeit der Schädigung ist insbesondere auszugehen, wenn diese angeboren ist oder der Schädigungszeitpunkt länger zurückliegt und wenn eine relevante Änderung der Schädigung nicht (mehr) zu erwarten ist. Gleiches gilt für die Beeinträchtigung der Aktivitäten.
Bedingung 3: Keine Veränderung hinsichtlich der Notwendigkeit einer Therapie mit den verordneten Heilmitteln Aus den verfügbaren Heilmittel-Abrechnungen oder den eingereichten medizinischen Dokumenten der bisher durchgeführten Behandlungen mit Heilmitteln in den letzten ein bis zwei Jahren sollte möglichst hervorgehen, dass der Versicherte fortlaufend mit den jetzt verordneten Heilmitteln in gleicher oder ähnlicher Frequenz behandelt wurde.
Bedingung 4: Langfristiger Therapiebedarf (> 1 Jahr) Es sollte, mit hinreichender Wahrscheinlichkeit (Prognose), für mindestens ein Jahr der gleiche Krankheitsstatus vorliegen. Aus den in der Verordnung dargelegten funktionellen / strukturellen Schädigungen und den ggf. bekannten Beeinträchtigungen der Aktivitäten (Fähigkeitsstörungen) bzw. aus den vom Versicherten vorgelegten medizinischen Unterlagen (u. a. Krankenhausentlassungsberichte, Rehabilitationsberichte, ärztliche Bescheinigungen, Schwerbehindertenausweis) muss deutlich werden, dass der Therapiebedarf nach wie vor besteht und dass ohne die vorgesehene Heilmitteltherapie eine unmittelbare Verschlechterung des Gesundheitszustandes bzw. Funktionszustandes eintreten wird.

Sind alle diese Bedingungen erfüllt, kann nach Ansicht der Krankenkassen eine langfristige Genehmigung erwogen werden.

Aber Achtung, aufpassen! Nach Ansicht der Krankenkassen sind „akut schwere Schädigungen (z. B. akute Querschnittlähmung)“ hiervon abzugrenzen. Denn in diesen frühen Phasen, in denen intensive medizinische bzw. rehabilitative Maßnahmen zweifellos erforderlich seien, müsse die Behandlung dem Krankheitsverlauf / -stadium entsprechend engmaschig angepasst werden. Aus diesem Grund sei eine fortlaufend gleichbleibende Therapie mit dem gleichen Heilmittel nicht wahrscheinlich, dementsprechend würde eine langfristige Genehmigung dem Heilmittelbedarf dieser Patientengruppe nicht gerecht, so die Sicht der Krankenkassen. Auch bei dauerhaften langfristigen Schädigungen bestehe nach Ansicht der Krankenkassen häufig eine wechselnde Leitsymptomatik. In diesen Fällen sei ein über mindestens ein Jahr gleichbleibender Therapiebedarf mit gleichen Heilmitteln nicht begründet, oftmals auch nicht zielführend und unter Umständen für die betroffenen Versicherten sogar schädlich. Dies würde beispielsweise für entzündlich-rheumatische Erkrankungen oder auch neurologische Erkrankungen mit schubhaften oder fortschreitenden Verläufen gelten. Dabei sei es allgemein kennzeichnend, dass die erforderlichen Heilmittel und die erforderliche Frequenz an die Leitsymptomatik und den Therapiebedarf angepasst werden müssten und somit Änderungen der Verordnungen notwendig seien. Dies erfordere also zwischenzeitliche ärztliche Kontakte mit einer individuellen engmaschigen Anpassung der Therapie.
Auch wenn man inhaltlich anderer Auffassung ist, können diese Hinweise helfen, bei Anträgen auf langfristige Genehmigung für Verordnungen außerhalb des Regelfalls, die richtigen Argumente zu finden.

HeilM-RL: interpretiert aus Kassensicht

Die Neufassung der Heilmittel-Richtlinie (HeilM-RL) lässt weiterhin Interpretationsspielräume zu. Deswegen haben die Gesetzlichen Krankenkassen erneut einen Fragen-/Antworten Katalog (FAK) zusammengestellt und beantworten die wichtigsten Fragen aus ihrer Sicht. Wir dokumentieren alle neuen Fragen und Antworten aus dem FAK und weisen auf Fehlinterpretationen hin.

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Mit dem aktuellen FAK (Stand 1.1.2012) haben die Krankenkassen jetzt eine kasseninterne Arbeits- und Interpretationshilfe vorgelegt, um eine möglichst einheitliche Anwendung der HeilM-RL bundesweit zu gewährleisten. Insgesamt 60 Fragen zur Auslegung der HeilM-RL werden aus Sicht der GKV beantwortet. Der FAK wurde 2004 veröffentlicht und damals zwischen der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und dem GKV-Spitzenverband abgestimmt. Dagegen ist der neue Katalog nicht mehr mit den Kassenärzten abgestimmt und gibt insoweit tatsächlich nur die Interpretation der Kassen wieder. Trotzdem lohnt sich die Lektüre, um zu wissen, wie die Kassen mit bestimmten Fragestellungen umgehen werden. Allerdings sollte man sich hüten, alle von den Krankenkassen gewünschten Interpretationen und Auslegungen unkritisch zu übernehmen. Denn tatsächlich haben sich auch Fehler in den FAK eingeschlichen.

Service: Die Neuerungen des FAK inklusive unserer kritischen Anmerkungen sowie den vollständigen Frage-/Antworten-Katalog können up-premium plus Kunden kostenlos an der Hotline unter 0800-9477360 als PDF-Datei abrufen oder in der Februar Printausgabe nachlesen.

Krankenkassen wollen keine langfristige Befreiung

Die Chroniker-Regelung in der Heilmittel-Richtlinie wurde in das Sozialgesetzbuch geschrieben und sollte eigentlich zu einer besseren Versorgung der Patienten führen. Jetzt haben die Krankenkassen allerdings in einer internen Regelung festgelegt, wie man am besten Anträge von chronisch Kranken ablehnt.

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Die Neufassung der Heilmittel-Richtlinie, die im Juli 2011 in Kraft getreten ist, war maßgeblich bestimmt vom Wunsch der ehemaligen Bundesgesundheitsministerin Ulla Schmidt nach einer besseren Versorgung von chronisch kranken Patienten mit Heilmitteln. Dazu wurde der § 8 um einen Absatz 5 ergänzt, der es chronisch kranken Patienten ermöglicht, einen Antrag auf eine langfristige Befreiung von der Genehmigungspflicht an die Krankenkasse zu stellen. Der Patient sollte sich weiterhin seine Heilmittel-Verordnung vom Arzt holen, ohne aber die Genehmigung jedes Mal wieder bei der Krankenkasse einholen zu müssen.

Verordnungen waren anfangs nicht extrabudgetär

Die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) war der Meinung, diese Verordnungen könnten nicht dem Richtgrößenvolumen der verordneten Ärzte zugerechnet werden. Es würde sich also um extrabudgetäre Verordnungen handeln. Den Kassen gelang es in der Begründung des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) jedoch über formaljuristische Argumentation, diese Schlussfolgerung der KBV zu entkräften. Man könne im G-BA keine Aussagen zur Wirtschaftlichkeit von Verordnungen machen, stand dort zu lesen. Damit war der ganz neu geschaffene Absatz 5 mit der langfristigen Befreiung von der Genehmigungspflicht plötzlich überflüssig und ohne Sinn. Das Bundesgesundheitsministerium blieb allerdingshartnäckig. Mit dem am 1. Januar 2012 in Kraft getretenen Versorgungsstrukturgesetz wurde die Chroniker-Regelung der Heilmittel-Richtlinie in den § 32 SGB V aufgenommen. Um spätere Auslegungsdifferenzen über die Bedeutung dieser Regelung zu vermeiden, wurde zudem gleich festgeschrieben, dass solche langfristigen Genehmigungen für Heilmittel-Verordnungen außerhalb des Regelfalls automatisch aus den Wirtschaftlichkeitsprüfungen der verordnenden Ärzte herausgenommen werden. Damit wurde also nachträglich die Rechtsauffassung der KBV bestätigt. Auf Seiten der Krankenkassen wurde schon im Gesetzgebungsverfahren darauf aufmerksam gemacht, dass man hier vollkommen anderer Meinung sei. So beantragte z. B. die AOK die Streichung dieser Regelung mit der Begründung: „Dass es ausschließlich um die Verlagerung des Kostenrisikos auf die Krankenkassen geht, zeigt sich daran, dass eine langfristige Verordnung nicht vorgesehen ist, der Patient also weiterhin für jede neue Verordnung den Arzt aufsuchen muss, die Krankenkasse dann aber keine Steuerungsmöglichkeit mehr haben soll“.

GKV erstellt Liste mit Ablehnungsgründen

Nachdem man das Gesetzgebungsverfahren nicht stoppen konnte, haben sich der GKV-Spitzenverband und seine Mitgliedskassen nun auf ein gemeinsames Vorgehen hinsichtlich der Bearbeitung von Anträgen auf die langfristige Befreiung von der Genehmigungspflicht festgelegt. In einem Dokument mit dem Titel „Bearbeitungshinweise für die Genehmigung von Heilmittelverordnungen“ vom 16.12.2011 wird detailliert geschildert, wie man sich als Krankenkassensachbearbeiter verhalten soll. Dabei wird auf 130 Seiten überwiegend beschrieben, warum Verordnungen außerhalb des Regelfalls abzulehnen sind. Auch für die Bearbeitung von Anträgen auf langfristige Genehmigung von Verordnungen außerhalb des Regelfalls werden zahlreiche Ablehnungsgründe genannt, ganz oben auf der Liste steht die Ablehnung aus formalen Gründen: „Zeigen sich in der formalen Prüfung Fehler, sollte die langfristige Genehmigung von der Krankenkasse unter Hinweis auf die Verordnungsmängel abgelehnt werden.“ Auch wird in den Bearbeitungshinweisen immer wieder darauf hingewiesen, dass letztlich kein Patient wirklich eine gleichbleibende Heilmitteltherapie benötigen würde. Denn schließlich müsse man jeden Einzelfall betrachten und gerade bei länger andauernden Behandlungen sei es notwendig, dass der Arzt immer wieder Änderungen an der Verordnung vornehme. Unter dem Strich wird hier also formuliert: Wenn sich auch nur die Frequenz der Heilmittelverordnung ändern könnte, darf eine langfristige Genehmigung nicht erteilt werden. Für chronisch kranke Patienten bedeutet so ein Verhalten, dass selbst wenn der Bedarf für eine langfristige Heilmitteltherapie unzweifelhaft vorliegt, kleinste formale Fehler zu einer Ablehnung der Genehmigung führen können. Vermutlich hatte sich das Ulla Schmidt anders vorgestellt, als sie den Anstoß gegeben hat, die Chroniker-Regelung in die Heilmittel-Richtlinie aufzunehmen.

Da Ärzte immer darauf achten, dass gerade schwerstkranke Patienten das individuelle Heilmittel-Budget nicht zu sehr belasten, lohnt es sich, einen Antrag auf eine langfristige Genehmigung von Heilmittel-Verordnungen außerhalb des Regelfalls nach § 32 Abs. 1a SGB V in Verbindung mit § 8 Abs. 5 HeilM-RL zu stellen. Denn ist die Genehmigung erteilt, sind alle verordneten Heilmittel extrabudgetär.

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 Zur Vorbereitung eines erfolgreichen Antrags nutzen Sie die Checkliste. Die Punkte A und B können auch zur Vorbereitung von VO außerhalb des Regelfalls genutzt werden, die zur Genehmigung vorgelegt werden müssen.

Service: Die Checkliste können up-premium plus Kunden kostenlos an der Hotline unter 0800-9477360 als PDF-Datei abrufen oder in der Februar Printausgabe nachlesen.

Patienten versorgen oder Sparen?

Fragt man sich, was die Aufgabe einer Krankenkasse ist, dann scheint die zuvorderst das Sparen zu sein. Anders lässt sich der Versuch der Krankenkassen, chronisch Kranke systematisch von der Heilmitteltherapie abzuhalten, nicht erklären.

In erster Linie geht es dabei nicht um die optimale und vor allem erleichterte Versorgung von chronisch Kranken, sondern um das gezielte, bürokratische Verhindern von budgetfreien langfristigen Verordnungen. Dabei hat das Bundesgesundheitsministerium ein klares Statement gesetzt, als es die Chroniker-Regelung der Heilmittel-Richtlinie in den § 32 SGB V aufgenommen hat. Im Gegensatz zur Bundesregierung scheinen die Kassen allerdings nicht das Wohl ihrer Versicherten vor Augen zu haben, sondern allein ihr „unabsehbares Kostenrisiko“.

Man erhält den Eindruck, dass sich die gesetzlichen Krankenkassen mit einem Bankinstitut verwechseln und Heilmittelverordnungen allein nach dem Kostenrisiko genehmigen. Dafür scheuen sie auch keinen noch so großen bürokratischen Aufwand, der in keinem Verhältnis zum winzigen Kosten-Kuchenstück Heilmittel im Gesundheitswesen steht. Wahrscheinlich ist aber das genau der Grund, warum die Kassen mit ihrem bürokratischen Hürdenmarathon durchkommen.

Denn wer sollte sich dagegen wehren? Die chronisch kranken Patienten vielleicht? Oder etwa die Heilmittelerbringer, die damit beschäftigt sind, Verordnungen nur ja formal richtig auszufüllen, um ihren Patienten eine optimale Therapie zu ermöglichen? Die traurige Antwort ist wohl: keiner. Solange jedenfalls nicht, bis eine breite Öffentlichkeit über das Prozedere der Krankenkassen informiert ist. Und das wird nur passieren, wenn Heilmittelerbringer unermüdlich Patienten und Ärzte über die Zustände aufklären.

Herzlichst Ihre
Heidi Kohlwes
Chefredakteurin

Trotz Verlusten im dritten Quartal: fast sieben Prozent Wachstum

Spätestens 15 Wochen nach dem Ende eines Quartals müssen die Krankenkassen die ungeprüften Abrechnungsdaten der Heilmittelerbringer als Statistik liefern, in dem so genannten GKV Heilmittel-Informations-System (GKV-HIS). Die gerade vorgelegten Zahlen bestätigen, was bereits die Zahlen aus dem Bundesgesundheitsministerium angedeutet hatten: Das zweistellige Wachstum im ersten Halbjahr ist gebremst. Übrig bleibt zum Ende des dritten Quartals aber trotzdem ein überdurchschnittliches Wachstum von fast sieben Prozent.

2011 ist für die Heilmittelerbringer immer noch ein Rekordjahr: In allen drei bisher als Statistik vorliegenden Quartalen sind die Umsätze höher als jemals zuvor. Zum ersten Mal übersteigen die Ausgaben der GKV in jedem einzelnen Quartal 2011 die Milliarden Euro Grenze!

Logopäden sind die absoluten Wachstumsgewinner: 15,4 Prozent Zuwachs im Vergleich zum Vorjahr auf Bundesebene. Spitzenreiter sind Berlin (+23,1%), Hamburg (+18,5%) und Niedersachsen (+18,3%); das Schlusslicht Bayern (+9,6%) ist das einzige Bundesland mit einstelligem Wachstum.

Die Ergotherapeuten wachsen immerhin um 6,7 Prozent, was aber schon unter Durchschnitt ist. Die größten Zuwächse findet man in Nordrhein (+12,6%), Mecklenburg-Vorpommern (+12,4%) und Sachsen-Anhalt (+11,5%). Die schwächsten Zuwächse finden sich im Süden: Baden-Württemberg (+1,6%) und Bayern (+1,8%).

Physiotherapeuten wachsen mit 5 Prozent unterdurchschnittlich aber auf hohem Niveau (PT macht rund 80 Prozent der Heilmittelausgaben aus): Spitzenreiter ist Bremen (+12,9%), gefolgt von Sachsen-Anhalt (+10,7%) und Mecklenburg-Vorpommern (+9,3%); Schlusslicht ist erneut Bayern (+2,0%).

Eigentlich können sich die Podologen mit einem Zuwachs von rund 25 Prozent als Wachstumssieger fühlen, aber der Podologieumsatz ist im Vergleich zu allen anderen Fachgruppen so gering (<2,5%), dass diese Berufsgruppe quasi außer Konkurrenz mitläuft.

Service: Alle Informationen findet man wie immer im Internet unter www.gkv-his.de oder fordert Hilfestellung bei der Aufarbeitung der Daten für Arztgespräche über die up-premium plus Hotline an.

Verhandlungen werden aktuell nicht fortgeführt

Das Sozialgesetzbuch V und die Heilmittel-Richtlinie (HeilM-RL) legen die Eckdaten fest, welcher GKV Patient wie viel Heilmittel zu bekommen hat. Die konkrete Umsetzung der HeilM-RL in anwendbare Vertragsform soll gem. § 125 SGB V auf Grundlage der Rahmenempfehlungen erfolgen, die zwischen dem GKV-Spitzenverband und den Spitzenorganisationen der Heilmittelerbringer vereinbart werden sollen. Doch da scheint aktuell einiges in Stocken geraten zu sein.

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Eigentlich hatte man erwartet, dass die Neufassung der Rahmenempfehlungen schon längst unter Dach und Fach ist, schließlich ist die Neufassung der HeilMRL bereits zum 1. Juli 2011 in Kraft getreten. Aber zum Leidwesen aller Heilmittelerbringer gibt es nicht nur keine Neufassung der Rahmenvertrage, sondern aktuell scheinen die Gespräche ganz ins Stocken geraten zu sein. Die Bundestagsfraktion Die LINKE schreibt in einer Kleinen Anfrage, dass die Verhandlungen über die Rahmenempfehlungen gescheitert seien. Der GKV-Spitzenverband bestätigt, dass die Verhandlungen zwischen den Kassen und den Verbanden der Leistungserbringer für eine gemeinsame Rahmenempfehlung nicht fortgeführt werden. Etwas anders hört sich das aus den Reihen der Bundesarbeitsgemeinschaft der Heilmittelverbände (BHV) an: Man sei mit dem GKV-Spitzenverband bisher tatsächlich noch nicht zum Abschluss gekommen, es gebe jedoch den eindeutigen Willen, dies zu erreichen – allerdings nicht um jeden Preis.

Gut informierte Kreise wollen wissen, dass den Krankenkassen mögliche Querelen zwischen den Physiotherapie-Verbänden den Abschluss der Verhandlungen erschweren. Deshalb hat der GKV-Spitzenverband jetzt einen Verhandlungstermin nur mit den drei Verbänden der Stimm-, Sprech- und Sprachtherapeuten vereinbart. Pikantes Detail: der größte Logopädie Verband (dbl) ist auch Mitglied im BHV, musste also eigentlich gemeinsame Sache mit den Physiotherapeuten und Ergotherapeuten machen. Tut er aber nicht. Das kann zwei mögliche Ursachen haben. Entweder haben die Logopäden kein Interesse an einer gemeinsamen Vertretung der Heilmittelerbringer – das wäre erschreckend – oder die Logopäden sind ebenfalls von den Querelen der Physio-Verbände genervt – das wäre auch nicht viel besser. So oder so zeigt sich die Phalanx der Heilmittelerbringer also nicht wirklich stabil.

Problematisch an der Situation ist, dass die Zeit den Krankenkassen richtig in die Hände spielt. Jedes neue Urteil des Bundessozialgerichts zementiert die Prüfpflicht der Heilmittelerbringer noch weiter. Fehlende neue Rahmenvereinbarungen verhindern einheitliche Vertragsabschlüsse auf Landesebene. Für den Praxisinhaber vor Ort sind das schlechte Nachrichten, denn die Kassen auf Landesebene sind gut darin, unklare Vertragssituation zu ihren Gunsten auszulegen (siehe unseren Bericht über die neue Prüfliste der AOK Baden-Württemberg). Wer sich die Vereinbarung der Podologen mit dem GKV-Spitzenverband zur Prüfpflicht bei Podologie-Verordnungen durchliest, wird feststellen, dass diese Regel immer noch deutlich besser sind, als zum Beispiel die neue Prüfliste der AOK BaWü für alle andere Heilmittelerbringer. Klar, bei den Podologen ist alles viel einfacher, die Fristen sind kein Problem, insofern hinkt der Vergleich. Aber trotzdem muss man sich die Frage stellen, ob die Strategie, auf vormalige Rechte zu pochen und deswegen nicht zum Abschluss zu kommen, richtig ist. Wenn man dabei noch riskiert, dass der BHV auseinander driftet, dann ist das für den niedergelassenen Praxisinhaber umso ärgerlicher. Denn der ärgert sich täglich mit den AOKen herum und hat manchmal nicht ganz zu Unrecht das Gefühl, schikaniert zu werden. Diese Praxisinhaber würden es bestimmt begrüßen, wenn es bald eine Neufassung der Rahmenempfehlungen geben würde.

Drei Vorschläge, um in Zukunft bessere Ergebnisse zu erzielen:

1. Liebe Verbände, nehmt den BHV endlich mal ernst! Wenn man sieht, mit welcher Lieblosigkeit die Internetseite des BHV seit Jahren vor sich hin vegetiert, dann möchte man am liebsten die Überschrift „Wir sind die Heilmittel“ streichen. Wo bitte sind die aktuellen Pressemitteilungen über den letzten Verhandlungsstand? Wo werden Praxisinhaber ins Boot geholt?

2. Warum gibt es noch so viel „Geheimdiplomatie“ in der Heilmittelbranche? Wir leben in Zeiten von Facebook, Internetforen und kostenloser E-Mail- Kommunikation, da wäre es doch möglich, auch über Verbandsgrenzen hinaus zu diskutieren und Ziele und Verhandlungsstrategien gemeinsam zu erarbeiten.

3. Ist der GKV-Spitzenverband eigentlich der richtige Ansprechpartner zur Lösung der Probleme? Wäre es nicht sinnvoller eine Änderung der HeilM-RL als Top-Thema auf die Agenda zu setzen? Gäbe es nicht tausend Gründe, Patienten in jeder Praxis zu mobilisieren, Ärzte als Mitkämpfer ins Boot zu holen, um für Heilmittelerbringer, Patienten und Arzte das Leben deutlich zu vereinfachen, indem man offensichtlich therapieverhindernde Regeln endlich aus der HeilM-RL streicht? Das wäre doch mal ein schönes gemeinsames Projekt für den BHV!