Verordnungen außerhalb des Regelfalls § 8 Abs. 4 HeilM-RL

Eine Heilmittelverordnung außerhalb des Regelfalls (§ 8 Abs. 4 der HeilM-RL) muss den Krankenkassen zur Genehmigung vorgelegt werden. Hat die Kasse nicht auf das Genehmigungsverfahren verzichtet, durchläuft die Verordnung einer genauen Prüfung, die wir hier beschreiben.

Bei der Genehmigung von Heilmittelverordnungen außerhalb des Regelfalls (§ 8 Abs. 4 der HeilM-RL) findet bei den Krankenkassen die Prüfung in zwei Schritten statt. Schritt eins ist die formale Prüfung, Schritt zwei ist die inhaltliche Prüfung (vgl. Prüfungsschema).

Schritt 1

Im ersten Prüfschritt geht es um rein formale Aspekte der Verordnung. Hier wird geprüft, ob die Verordnung gültig ist, d. h. ob alle Vorgaben des § 13 HeilM-RL auf der Verordnung dokumentiert sind. Dazu gehören insbesondere die vollständigen Patientendaten, die Vertragsarztdaten, das Kreuz bei Verordnung außerhalb des Regelfalls (und nicht Folgeverordnung), das Heilmittel laut Heilmittel-Katalog beim angegebenen Indikationsschlüssel, die Diagnose und Leitsymptomatik, Therapieziel und medizinische Begründung außerhalb des Regelfalls.
Besonderes Augenmerk legen die Krankenkassenmitarbeiter auf die Verordnungsmenge und Frequenz und überprüfen, ob die Verordnungsmenge in Kombination mit der verordneten Frequenz zu einer maximal 12 wöchigen Therapie passt. Sind auf einer Verordnung also 24-mal Logopädie mit einer Frequenz von zwei Therapieeinheiten pro Woche verordnet, wird die Krankenkasse die Therapieanzahl durch die Frequenz dividieren (hier 24/2) und erwartet ein Ergebnis von 12 oder weniger. Was im Ergebnis über 12 liegt, wird grundsätzlich abgelehnt oder von der Kasse nach unten korrigiert. Denn die Heilmittel-Richtlinie sieht vor, dass der verordnende Arzt seinen Patienten mindestens einmal innerhalb von 12 Wochen persönlich sehen muss.

Schritt 2

Im zweiten Schritt geht es um die inhaltliche Prüfung der Verordnung. Hier wird zunächst die medizinische Begründung des Arztes geprüft. Dabei nutzen die Krankenkassenmitarbeiter die Vorgaben des § 8 Abs. 3 HeilM-RL und prüfen, ob sich die medizinische Begründung an den folgenden Kriterien orientiert: Therapiebedarf, Therapiefähigkeit, Therapieprognose und Therapieziel. Auch das Ergebnis von weiterführender Diagnostik/Befundung durch den Arzt sollte erkennbar sein.
Die Bearbeitungshinweise der Krankenkassen verweisen auf Beispiele, bei denen eine Genehmigung eher in Betracht zu ziehen ist. Dazu gehört:

• Präzise Diagnosen mit Angabe zum Zeitpunkt des Eintritts bzw. Dauer der Schädigung (z. B. Unfall, OP etc.)
• Schwere bzw. mehrere sich ggf. überlagernde Schädigungen (bei Leitsymptomatik)
• Exakt benannte aktive Maßnahmen der Physikalischen Therapie, kombiniert mit einer präzisen Diagnose und Schädigung, bekannte OPs/ Interventionen
• Ausstellender Facharzt „passt“ zur Verordnung (HNO-Arzt bei Logopädieverordnung nach Kehlkopfoperation)
• Versicherte mit einer anerkannten chronischen Krankheit

In den internen Bearbeitungshinweisen der Krankenkassen werden aber auch viele Beispiele genannt, die eher nicht genehmigungsfähig sind. Dazu gehören insbesondere:

• Nicht-präzise Diagnosen (z. B. Arthrose ohne konkrete Benennung, HWS-Syndrom etc.)
• Bestimmte Schädigungen, die eher einer kurzfristigen Behandlung bedürfen (z. B. Gelenkblockaden)
• Leichte oder mäßige Schädigungen
• Passive Maßnahmen im Bereich der Physikalischen Therapie (Ausnahmen Lymphdrainage)
• Standardisierte Heilmittelkombinationen, wenn bereits im Regelfall verordnet
• Verordnung mit besonders hoher Anzahl und/ oder Frequenz der verordneten Heilmittel
• Verordnung durch „fachfremden“ Arzt (z. B. Manuelle Therapie VO durch Internisten ohne Zusatzausbildung Manuelle Medizin)
• Versicherte mit hohem Leistungsbedarf bei nicht präzise benannten chronischen Krankheiten
• Versicherte, die Leistungen der Pflegeversicherungen beziehen und durch aktivierende Pflege ausreichend versorgt sind
• Verordnung für Kinder, die nicht klar zu anderen Maßnahmen (pädagogisch, heil- oder sonderpädagogisch) abgegrenzt sind

Diese Hinweise lassen zumindest teilweise erkennen, worauf bei Verordnungen außerhalb des Regelfalls, die genehmigt werden müssen, zu achten ist.

Langfristige Genehmigung von extrabudgetären Heilmittelverordnungen

Ein Antrag auf eine langfristige Genehmigung von Heilmittelverordnungen gemäß § 32 SGB V in Verbindung mit § 8 Abs. 5 der HeilM-RL kann formlos vom Versicherten in Zusammenhang mit einer Verordnung außerhalb des Regelfalls gestellt werden. Die Kasse kann nicht auf das Genehmigungsverfahren verzichten, sondern muss innerhalb von vier Wochen nach Antragstellung entscheiden. Sonst gilt der Antrag als genehmigt. Der Antrag und die den Antrag begründende Verordnung werden einer genauen Prüfung unterzogen, die wir hier beschreiben.

Bei einer langfristigen Genehmigung von Heilmittelverordnungen außerhalb des Regelfalls (§ 32 SGB V in Verbindung mit § 8 Abs. 5 der HeilM-RL) werden exakt dieselben Prüfschritte wie bei einer normalen Verordnung außerhalb des Regelfalls vollzogen, sowohl formal als auch inhaltlich (vgl. Artikel). Zeigt sich in der formalen oder inhaltlichen Prüfung ein Fehler, empfehlen die Bearbeitungshinweise, die langfristige Genehmigung mit Hinweis auf Verordnungsmängel abzulehnen. Im nächsten Schritt wird dann eine erweiterte inhaltliche Prüfung vorgenommen. Dabei werden vier Bedingungen des konkreten Behandlungsfalls überprüft, die nach Ansicht der Krankenkassen alle erfüllt sein müssen, um eine langfristige Genehmigung erteilen zu können. Wir zitieren aus den „Bearbeitungshinweisen“:

Bedingung 1: Schwere der Schädigung (funktionell und/oder strukturell) / der Beeinträchtigung der Aktivitäten Die Schwere der Schädigung bzw. die Schwere der Beeinträchtigung der Aktivitäten muss bekannt sein, bzw. sich aus der ärztlichen Begründung der Verordnung ergeben. Der Versicherte sollte seinen Antrag ggf. auch durch medizinische Dokumente, wie zum Beispiel durch Vorlage seines Schwerbehindertenausweises, Pflegegutachten etc. untermauern.
Bedingung 2: Langfristigkeit der Schädigung / der Beeinträchtigung der Aktivitäten Von einer Langfristigkeit der Schädigung ist insbesondere auszugehen, wenn diese angeboren ist oder der Schädigungszeitpunkt länger zurückliegt und wenn eine relevante Änderung der Schädigung nicht (mehr) zu erwarten ist. Gleiches gilt für die Beeinträchtigung der Aktivitäten.
Bedingung 3: Keine Veränderung hinsichtlich der Notwendigkeit einer Therapie mit den verordneten Heilmitteln Aus den verfügbaren Heilmittel-Abrechnungen oder den eingereichten medizinischen Dokumenten der bisher durchgeführten Behandlungen mit Heilmitteln in den letzten ein bis zwei Jahren sollte möglichst hervorgehen, dass der Versicherte fortlaufend mit den jetzt verordneten Heilmitteln in gleicher oder ähnlicher Frequenz behandelt wurde.
Bedingung 4: Langfristiger Therapiebedarf (> 1 Jahr) Es sollte, mit hinreichender Wahrscheinlichkeit (Prognose), für mindestens ein Jahr der gleiche Krankheitsstatus vorliegen. Aus den in der Verordnung dargelegten funktionellen / strukturellen Schädigungen und den ggf. bekannten Beeinträchtigungen der Aktivitäten (Fähigkeitsstörungen) bzw. aus den vom Versicherten vorgelegten medizinischen Unterlagen (u. a. Krankenhausentlassungsberichte, Rehabilitationsberichte, ärztliche Bescheinigungen, Schwerbehindertenausweis) muss deutlich werden, dass der Therapiebedarf nach wie vor besteht und dass ohne die vorgesehene Heilmitteltherapie eine unmittelbare Verschlechterung des Gesundheitszustandes bzw. Funktionszustandes eintreten wird.

Sind alle diese Bedingungen erfüllt, kann nach Ansicht der Krankenkassen eine langfristige Genehmigung erwogen werden.

Aber Achtung, aufpassen! Nach Ansicht der Krankenkassen sind „akut schwere Schädigungen (z. B. akute Querschnittlähmung)“ hiervon abzugrenzen. Denn in diesen frühen Phasen, in denen intensive medizinische bzw. rehabilitative Maßnahmen zweifellos erforderlich seien, müsse die Behandlung dem Krankheitsverlauf / -stadium entsprechend engmaschig angepasst werden. Aus diesem Grund sei eine fortlaufend gleichbleibende Therapie mit dem gleichen Heilmittel nicht wahrscheinlich, dementsprechend würde eine langfristige Genehmigung dem Heilmittelbedarf dieser Patientengruppe nicht gerecht, so die Sicht der Krankenkassen. Auch bei dauerhaften langfristigen Schädigungen bestehe nach Ansicht der Krankenkassen häufig eine wechselnde Leitsymptomatik. In diesen Fällen sei ein über mindestens ein Jahr gleichbleibender Therapiebedarf mit gleichen Heilmitteln nicht begründet, oftmals auch nicht zielführend und unter Umständen für die betroffenen Versicherten sogar schädlich. Dies würde beispielsweise für entzündlich-rheumatische Erkrankungen oder auch neurologische Erkrankungen mit schubhaften oder fortschreitenden Verläufen gelten. Dabei sei es allgemein kennzeichnend, dass die erforderlichen Heilmittel und die erforderliche Frequenz an die Leitsymptomatik und den Therapiebedarf angepasst werden müssten und somit Änderungen der Verordnungen notwendig seien. Dies erfordere also zwischenzeitliche ärztliche Kontakte mit einer individuellen engmaschigen Anpassung der Therapie.
Auch wenn man inhaltlich anderer Auffassung ist, können diese Hinweise helfen, bei Anträgen auf langfristige Genehmigung für Verordnungen außerhalb des Regelfalls, die richtigen Argumente zu finden.

Heilmittel-Hauptstadt im Aufwärtstrend  

Berlin ist die Heilmittel-Hauptstadt, denn solche Zuwachsraten wie dort gibt es sonst nirgendwo und so unglaublich komfortable Vorab-Praxisbesonderheiten wird man nicht noch einmal finden. Die Heilmittelausgaben 2012 in Berlin wachsen um rund neun Prozent im Vergleich zum Vorjahr. Logopädie und Ergotherapie gelten weiterhin als Vorab-Praxisbesonderheiten.

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Die Richtgrößen für Berliner Ärzte legen ordentlich zu: Alle Facharztgruppe verzeichnen einen Zuwachs von mehr oder weniger neun Prozent. Diese Wachstumsraten sind schon erstaunlich, denn in Berlin ist die Überschreitung des Heilmittelausgabenvolumens schon Tradition. So wurden in 2010 fast 20 Prozent zu viel Heilmittel verordnet; in 2009 waren es sogar mehr als 22 Prozent Überschreitung! Berlin ist seit langem dabei, sich auf Platz eins der Top-Heilmittel-Verordner zu stellen. In 2010 mussten sich die Berliner Ärzte noch knapp von den sächsischen Ärzten schlagen lassen. Am Ende des dritten Quartals 2011 waren die Berliner mit fast 64.000 Euro Heilmittelausgaben je 1.000 Versicherte dann ganz vorn. Zum Vergleich: Westfalen-Lippe hat im selben Zeitraum nur 38.000 Heilmittel in 1.000 Versicherte investiert.
Nach wie vor erstaunlich sind die umfangreichen Vorab-Praxisbesonderheiten in Berlin. Jede Ergotherapie- und Logopädieverordnung ist extrabudgetär. Ein Abzug dieser Verordnung erfolgt – wenn sie formal korrekt ist – ab dem ersten Behandlungsfall. Deswegen ist klar: Berlin wird schon nach Abrechnung des vierten Quartals 2011 mit den Heilmittelausgaben ganz vorn liegen und in 2012 vermutlich deutlich an allen anderen Bundesländern vorbeiziehen. Hauptstadt eben – in jeder Hinsicht.

Ganz konkret: Leider sind viele Berline Ärzte immer noch nicht angemessen über die Vorab-Praxisbesonderheiten informiert. Deswegen helfen persönliche Aufklärung, um die gute Versorgung der Patienten mit Heilmitteln aufrecht zu erhalten. Die aktuelle Heilmittelvereinbarung 2012, die Richtgrößenprüfung und die Anlage mit den Vorab-Praxisbesonderheiten finden Sie wie immer unter www.heilmittel-regress.de

Sechs Millionen mehr Heilmittel in Hamburg

105,5 Millionen Euro können die Ärzte 2012 in Hamburg an Heilmittelausgaben verordnen. So ist es in der Heilmittelvereinbarung für 2012 festgelegt worden. Die Richtgrößen der einzelnen Facharztgruppen sind fast einheitlich um 6,4 Prozent heraufgesetzt worden.

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Immerhin sechs Millionen Euro mehr als im Vorjahr stehen in Hamburg für Heilmittelausgaben zur Verfügung. Nachdem lange Zeit keine aktuellen Richtgrößen veröffentlicht worden waren, klappt es in diesem Jahr geradezu vorbildlich. 6,4 Prozent Zuwachs für alle Facharztgruppen sind allerdings viel zu wenig, wenn man sich die Ausgabenentwicklung im Vorjahr genauer ansieht.
In Hamburg sind laut GKV-HIS bis zum Ende des dritten Quartals 2011 schon fast 90 Millionen Euro verordnet worden. Selbst wenn man davon ausgeht, dass im vierten Quartal 2011 deutlich weniger verordnet wurde als in den Vorquartalen, werden die Hamburg Ärzte auf jeden Fall das für 2012 vereinbarte Heilmittelausgabenvolumen mit den Verordnungen aus 2011 übertreffen. Da ist es ein Glück, dass das Versorgungsstrukturgesetz den Heilmittelregressen erst einmal einen Riegel vorgeschoben hat.

Ganz konkret: Da es in Hamburg lange keine Heilmittel-Richtgrößen gegeben hat, ist es sinnvoll, die verordnenden Ärzte aktiv auf die Vorab-Praxisbesonderheiten für Heilmittelverordnungen hinzuweisen. Am besten man druckt sich die Originaldaten der KV für das Arztgespräch aus. Diese Originaldaten, sowie die Richtgrößen 2012 und das aktuelle Richtgrößen-Controlling-Tool finden Sie wie immer unter www.heilmittel-regress.de → KV Hamburg.

Bremer Ärzte nutzen Verordnungsvolumen nicht aus

Seit Jahren bleiben die Heilmittelausgaben im Bereich der KV Bremen unter den vereinbarten Budgets. Die jetzt veröffentlichen Zuwächse von 6,7 Prozent bei Heilmittelausgabenvolumen und Richtgrößen werden die Patienten in Bremen vermutlich erneut nicht erreichen.

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In der KV Bremen wird seit Jahren bei den Heilmittelausgaben gespart. So hat man es im Bereich der KV Bremen geschafft, mit den Heilmittelausgaben je 1.000 Versicherte zu den bundesweiten Schlusslichtern zu gehören. Jahr für Jahr werden die zwischen KV und GKV auf Landesebene vereinbarten Heilmittelausgaben um einige Millionen unterschritten.
Dennoch gibt es Zuwachs bei den Richtgrößen und zwar je nach Facharztgruppe zwischen 6,1 und 7,1 Prozent. Insgesamt ist das Heilmittelausgabenvolumen in der KV Bremen um rund zwei Millionen auf fast 34 Millionen Euro gewachsen. Benötigt werden diese zwei Millionen nicht wirklich, denn die Bremer Ärzte werden auch in 2011 wieder das vereinbarte Heilmittelausgabenvolumen unterschreiten.
Vielleicht liegt das restriktive Verordnungsverhalten der Ärzte unter anderem daran, dass es in diesem Bundesland keine Vorab-Praxisbesonderheiten gibt – obwohl auf Bundesebenen zwischen KBV und GKV-Spitzenverband die entsprechende Empfehlung ausgesprochen wurde, solche Vorab-Praxisbesonderheiten zu vereinbaren.

Ganz konkret: Sobald die Verordnungsdaten für das ganze Jahr 2011 Ende März vorliegen, lässt sich im Gespräch mit den Ärzten gut darstellen, dass die Patienten in Bremen deutlich unterdurchschnittlich versorgt werden. Ein Hinweis auf die Vorab-Praxisbesonderheiten in anderen Bundesländern hilft den Vielverordnern, in der eigenen Praxis die Besonderheiten zu erkennen, die im Falle einer Richtgrößenüberschreitung einen Regress verhindern. Die Richtgrößen 2012 und das aktuelle Richtgrößen-Controlling-Toll finden Sie wie immer unter www.heilmittel-regress.de → KV Bremen.

Richtgrößen legen deutlich zu

Um wie viele Millionen das Heilmittelausgabenvolumen im Bereich der KV Sachsen gewachsen ist, ist noch nicht bekannt gegeben worden. Aber es müssen schon mehrere Millionen sein, denn die Richtgrößen der einzelnen Facharztgruppen sind zum Teil erheblich angehoben worden.

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Angeblich gibt es in Sachsen die höchste Dichte an Logopädiepraxen in Deutschland. Insofern ist es nur folgerichtig, wenn die Richtgrößen 2012 der HNO-Ärzte um fast 20 Prozent gestiegen sind. Ebenso zugelegt haben die Neurologen (+21,1%) und Psychiater (+15,6%) sowie die Internisten (+25%). Da nehmen sich die Zuwächse bei den Orthopäden (+4,72%) und den Allgemeinmedizinern (+7,1%) nahezu bescheiden aus.

Sachsen gehört nach Hamburg und Berlin zu den Bundesländern mit der besten Heilmittelversorgung je 1.000 Versicherte. Was die Anzahl der Behandlungseinheiten angeht, ist Sachsen mit großem Vorsprung Spitzenreiter. Kein Wunder, dass das Heilmittelausgabenvolumen und die Richtgrößen schon in 2011 vermutlich nicht ausreichen werden. So sind die jetzt veröffentlichten Zuwächse zwar hilfreich, aber dennoch nicht ausreichend, um Ärzte nachhaltig vor Regressen zu schützen. Vorab-Praxisbesonderheiten gibt es für den Bereich der KV Sachsen leider auch nicht.

Ganz konkret: Bei einer scheinbaren Überversorgung (im Vergleich zu anderen Bundesländern) ist es für die Heilmittelerbringer besonders wichtig, inhaltlich zu argumentieren, um Verordnungen für die Patienten zu erhalten. Ein Hinweis auf die Vorab-Praxisbesonderheiten in anderen Bundesländern hilft den Vielverordnern, auch in der eigenen Praxis die Besonderheiten zu erkennen, die im Falle einer Richtgrößenüberschreitung einen Regress verhindern. Die Richtgrößen 2012 und das aktuelle Richtgrößen-Controlling-Tool finden Sie wie immer unter www.heilmittel-regress.de → KV Sachsen.

Richtgrößen wachsen zweistellig

In 2012 können die verordnenden Ärzte in Thüringen wieder entspannter Heilmittelverordnungen ausstellen. Denn die rechtzeitig für das aktuelle Jahr veröffentlichten Richtgrößen wachsen zweistellig in fast allen Facharztgruppen. Die vereinbarten Vorab-Praxisbesonderheiten in Thüringen gelten weiterhin auch in 2012.

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In den vergangenen Jahren hatte es mit der rechtzeitigen Veröffentlichung von Richtgrößen in Thüringen nicht immer geklappt. Aus diesem Grund wurden die verordnenden Ärzte mit unrechtmäßigen Prüfungen für einzelne Quartale geärgert. Das wird in 2012 besser, weil jetzt die aktuellen Richtgrößen pünktlich vorliegen und zudem meist kräftigen Zuwachs verzeichnen. Hautärzte (+61%) und Frauenärzte (+47%) sind zwar Spitzenreiter beim Zuwachs, liegen bei den absoluten Zahlen (zum Beispiel RG Frauenärzte 0,90 €) aber im noch ganz hinten.

Chirurgen wachsen um mehr als 20 Prozent, Allgemeinmediziner (+11,6%), HNO-Ärzte (+10,8%), hausärztliche Internisten (+12,98%) und Kinderärzte (+10,4%) liegen im Mittelfeld. Die einzige Facharztgruppe mit geringeren Richtgrößen sind die fachärztliche Internisten/Lungenärzte, die einen Abschlag von mehr als 10 Prozent auf ohnehin schon kleine Richtgrößen hinnehmen müssen.
Die Prüfvereinbarung der KV Thüringen ist nach wie vor gültig. Sie bietet ein angemessenes Spektrum an Vorab-Praxisbesonderheiten, das die jeweiligen Verordnungen automatisch aus dem Richtgrößenvolumen herausrechnet.

Ganz konkret: Da die niedergelassenen Ärzte Anfang des Jahres viele neue Informationen bekommen haben, kann es nicht schaden, die eigenen Zuweiser noch einmal auf die neuen Richtgrößen aufmerksam zu machen. Die neuen Richtgrößen, das Richtgrößen-Controlling-Tool 2012, die Prüfvereinbarung mit den Vorab-Praxisbesonderheiten und weiteres Material zum Thema finden Sie wie immer unter www.heilmittel-regress.de → KV Thüringen.

Trotz Verlusten im dritten Quartal: fast sieben Prozent Wachstum

Spätestens 15 Wochen nach dem Ende eines Quartals müssen die Krankenkassen die ungeprüften Abrechnungsdaten der Heilmittelerbringer als Statistik liefern, in dem so genannten GKV Heilmittel-Informations-System (GKV-HIS). Die gerade vorgelegten Zahlen bestätigen, was bereits die Zahlen aus dem Bundesgesundheitsministerium angedeutet hatten: Das zweistellige Wachstum im ersten Halbjahr ist gebremst. Übrig bleibt zum Ende des dritten Quartals aber trotzdem ein überdurchschnittliches Wachstum von fast sieben Prozent.

2011 ist für die Heilmittelerbringer immer noch ein Rekordjahr: In allen drei bisher als Statistik vorliegenden Quartalen sind die Umsätze höher als jemals zuvor. Zum ersten Mal übersteigen die Ausgaben der GKV in jedem einzelnen Quartal 2011 die Milliarden Euro Grenze!

Logopäden sind die absoluten Wachstumsgewinner: 15,4 Prozent Zuwachs im Vergleich zum Vorjahr auf Bundesebene. Spitzenreiter sind Berlin (+23,1%), Hamburg (+18,5%) und Niedersachsen (+18,3%); das Schlusslicht Bayern (+9,6%) ist das einzige Bundesland mit einstelligem Wachstum.

Die Ergotherapeuten wachsen immerhin um 6,7 Prozent, was aber schon unter Durchschnitt ist. Die größten Zuwächse findet man in Nordrhein (+12,6%), Mecklenburg-Vorpommern (+12,4%) und Sachsen-Anhalt (+11,5%). Die schwächsten Zuwächse finden sich im Süden: Baden-Württemberg (+1,6%) und Bayern (+1,8%).

Physiotherapeuten wachsen mit 5 Prozent unterdurchschnittlich aber auf hohem Niveau (PT macht rund 80 Prozent der Heilmittelausgaben aus): Spitzenreiter ist Bremen (+12,9%), gefolgt von Sachsen-Anhalt (+10,7%) und Mecklenburg-Vorpommern (+9,3%); Schlusslicht ist erneut Bayern (+2,0%).

Eigentlich können sich die Podologen mit einem Zuwachs von rund 25 Prozent als Wachstumssieger fühlen, aber der Podologieumsatz ist im Vergleich zu allen anderen Fachgruppen so gering (<2,5%), dass diese Berufsgruppe quasi außer Konkurrenz mitläuft.

Service: Alle Informationen findet man wie immer im Internet unter www.gkv-his.de oder fordert Hilfestellung bei der Aufarbeitung der Daten für Arztgespräche über die up-premium plus Hotline an.

Ergotherapie und Logopädie unterstützen Kinder

Das Wissenschaftliche Institut der AOK (WIdO) hat seinen jährlichen Heilmittelbericht 2011 veröffentlicht. Die Lektüre lohnt sich besonders für Kindertherapeuten, denn hier werden die Verordnungsdaten der AOKen patientenbezogen analysiert und erhebliche Versorgungsunterschiede im Bereich der Heilmitteltherapie aufgezeigt. Damit liefert der (kostenlos erhältliche) Bericht erstklassiges Material für die Arztkommunikation.

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Der „Heilmittelbericht 2011“ wertet die Heilmittelverordnungen der 70 Millionen Versicherten der gesetzlichen Krankenkassen aus. Rund 31,2 Millionen Rezepte für Maßnahmen der Physiotherapie, Sprachtherapie, Ergotherapie und Podologie wurden analysiert. Dabei erhielten gut 130.000 AOK Kinder im Alter zwischen fünf und neun Jahren in 2010 Sprachtherapie. Das entspricht einer Steigerung von 20 Prozent bei den Jungen und 30 Prozent bei den Mädchen im Vergleich zum Jahr 2006. 14 Prozent der sechsjährigen Jungen und 5,6 Prozent der gleichaltrigen Mädchen erhielten Ergotherapie. „Wir beobachten seit Jahren, dass mehr Kinder für eine gesunde, altersgerechte Entwicklung vorübergehend therapeutische Unterstützung brauchen“ sagte der stellvertretende WIdO-Geschäftsführer Helmut Schröder in einer Pressemitteilung und verlor auch im weiteren kein Wort über vermeintliche Überversorgung oder „angebotsinduzierte Nachfrage“.

Der Bericht liefert eine sachliche Auseinandersetzung mit der aktuellen Versorgungssituation von Heilmitteln in Deutschland und dokumentiert sehr anschaulich die erheblichen regionalen Unterschiede. Es werden nicht nur die Heilmittelumsätze je Region gegenübergestellt, sondern auch die Anzahl der Heilmittelbehandlungen je Versicherter. Die Unterschiede zwischen den Regionen werden damit noch deutlicher hervorgehoben. So erhielt zum Beispiel in Westfalen-Lippe in 2010 jeder Versicherter 2,3 Behandlungen, in Sachsen waren es dagegen 5,8 Behandlungen!

Für die 4,5 Millionen AOKVersicherten, die 2010 eine Heilmitteltherapie in Anspruch nahmen, werden in dem Heilmittelbericht zusätzlich patientenbezogene Therapiekosten und Diagnosen ausgewertet. Damit ist der Bericht deutlich genauer und differenzierter als z.B. die Auswertungen aus dem GKV-HIS.

Allerdings wird in dem Bericht auch die Anzahl der zugelassenen Heilmittelerbringer in Form der vergebenen Institutionskennzeichen (IK) je Bundesland dargestellt. Hier drängen sich Zusammenhänge zwischen der Anzahl der zugelassenen Praxen und der Anzahl erbrachter Heilmittelbehandlungen auf. Leider wird die Anzahl der vergebenen Institutionskennzeichen (IK) als Maßstab für die Therapeutendichte genommen. Faktisch bedeutet das, dass die Wirklichkeit deutlich anders aussieht, denn hinter einer IK können sich 20 angestellte Therapeuten genauso verbergen, wie eine One-man-Kleinstpraxis. Die Menge an IKen lassen also keine Aussagen über die Therapeutendichte zu.

Man fragt sich, wann es die Wissenschaftler endlich schaffen, die Anzahl der Therapeuten endlich sinnvoll auszuwerten, zumal die Daten z.B. bei den Berufsgenossenschaften detailliert und aktuell erfasst werden.

Nach dem Wunsch des WIdO sollen die Analysen Grundlage für Gespräche und Verhandlungen mit Ärzten, Therapeuten und Krankenkassen über zielgenaue qualitativ hochwertige und wirtschaftliche Heilmittelversorgung sein. Ein guter Ansatz, um den Bericht zumindest einmal quer zu lesen.

Service: Den Bericht des WIdO findet man im Internet unter www.wido.de zum Download oder lässt sich die PDF-Datei von der up-premium plus Hotline zumailen.

26 Millionen Euro mehr als im Vorjahr für Heilmittel können Ärzte im Gebiet der KV Nordrhein 2012 verschreiben. Die neue Heilmittelvereinbarung zwischen KV und den Kassen sieht für das nächste Jahr ein Heilmittelausgabenvolumen von insgesamt 445 Millionen Euro vor. Das entspricht einer Steigerung von rund 6,5 Prozent. Die Richtgrößen der Kinder- und der HNO-Ärzte wachsen überdurchschnittlich.

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In Nordrhein haben praktisch alle Facharztgruppen mit den neuen Heilmittel- und Richtgrößenvereinbarungen gewonnen. Kinderärzte legen deutlich um mehr als 21 Prozent zu und bewegen sich damit bei den Heilmittelausgaben auf dem gleichen Niveau wie die Orthopäden.

Über die lang fällige Korrektur ihrer Richtgrößen freuen sich die HNO-Ärzte, die mit rund 18 Prozent Zuwachs zwar immer noch das Schlusslicht bei den Heilmittel-Richtgrößen darstellen, aber jetzt wenigstens wieder den Rückgang der Richtgrößen vom vergangenen Jahr kompensieren können.

Service: Alle neuen Richtgrößen können unter www.heilmittel-regress.de oder bei der up-premium plus-Hotline abgerufen werden.