Die Heilmittel-Richtlinie sieht ausdrücklich Heilmittel- Verordnungen außerhalb des Regelfalls vor. Mit der Neufassung der HeilM-RL im Juli 2011 und dem Versorgungsstrukturgesetz im Januar 2012 sind jetzt die Voraussetzungen dafür geschaffen, dass bestimmte Verordnungen außerhalb des Regelfalls (VO a. r. R.) extrabudgetär verordnet werden können. Wir zeigen, was Sie tun können, damit das klappt.

Eine Heilmittelverordnung außerhalb des Regelfalls (§ 8 Abs. 4 der HeilM-RL) muss den Krankenkassen zur Genehmigung vorgelegt werden. Hat die Kasse nicht auf das Genehmigungsverfahren verzichtet, durchläuft die Verordnung einer genauen Prüfung, die wir hier beschreiben.

Bei einem Genehmigungsverfahren wird zwischen Anträgen nach Abs. 4 (Anträge für „normale“ Verordnungen außerhalb des Regelfalls) und Anträgen nach Abs. 5 (Anträge auf „langfristige Genehmigung“ von Verordnungen außerhalb des Regelfalls) unterschieden.

Ein Antrag auf eine langfristige Genehmigung von Heilmittelverordnungen gemäß § 32 SGB V in Verbindung mit § 8 Abs. 5 der HeilM-RL kann formlos vom Versicherten in Zusammenhang mit einer Verordnung außerhalb des Regelfalls gestellt werden. Die Kasse kann nicht auf das Genehmigungsverfahren verzichten, sondern muss innerhalb von vier Wochen nach Antragstellung entscheiden. Sonst gilt der Antrag als genehmigt. Der Antrag und die den Antrag begründende Verordnung werden einer genauen Prüfung unterzogen, die wir hier beschreiben.

§ 8 der Heilmittel-Richtlinie (1) 1 Lässt sich die Behandlung mit der nach Maßgabe des Heilmittelkatalogs bestimmten Gesamtverordnungsmenge nicht abschließen, sind weitere Verordnungen möglich   (Verordnungen außerhalb des Regelfalls, insbesondere längerfristige Verordnungen). 2 Solche Verordnungen bedürfen einer besonderen Begründung mit prognostischer Einschätzung. 3 Dabei sind die Grundsätze der Verordnung im Regelfall mit Ausnahme des § 7 [...]

Die Chroniker-Regelung in der Heilmittel-Richtlinie wurde in das Sozialgesetzbuch geschrieben und sollte eigentlich zu einer besseren Versorgung der Patienten führen. Jetzt haben die Krankenkassen allerdings in einer internen Regelung festgelegt, wie man am besten Anträge von chronisch Kranken ablehnt.

Da Ärzte immer darauf achten, dass gerade schwerstkranke Patienten das individuelle Heilmittel-Budget nicht zu sehr belasten, lohnt es sich, einen Antrag auf eine langfristige Genehmigung von Heilmittel-Verordnungen außerhalb des Regelfalls nach § 32 Abs. 1a SGB V in Verbindung mit § 8 Abs. 5 HeilM-RL zu stellen. Denn ist die Genehmigung erteilt, sind alle verordneten Heilmittel extrabudgetär.

Der Deutsche Bundestag hat am 1.12.2011 das „Gesetz zur Verbesserung der Versorgungsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-VStG)“ beschlossen. Für Heilmittelerbringer bringt dieses Gesetz wichtige Veränderungen. Alle Änderungen haben wir für Sie im Detail aufgeführt und deren berufspolitische Konsequenzen sowie ihre Auswirkungen auf die Praxis erläutert.

Das Sozialministerium des Landes Baden-Württemberg ist die aufsichtsrechtlich zuständige Behörde für die Krankenkassen des Landes und sollte sich dementsprechend auskennen, um solche Aufsicht auch wahrnehmen zu können. Die vorliegende Chronik zeigt allerdings, dass diese Aufsichtsbehörde nicht nur wenig Ahnung von der Materie hat, sondern sich offenbar ganz auf die Angaben der zu kontrollierenden Krankenkasse verlässt. Sonstige Betroffene (hier die Heilmittelerbringer) bleiben außen vor.

Die AOK Baden-Württemberg hat die Grenzen für ungültige Abrechnungen mit einer aktuellen Prüfliste schärfer gezogen. Zugleich schafft sie aber mit einem neuen Rahmenvertrag der Physiotherapeuten die Möglichkeit für Heilmittelerbringer, selbstständig ihre Verordnungen zu korrigieren.