Sollen Ärzte manipuliert werden?

Sowohl die KV Niedersachsen als auch die AOK Baden-Württemberg verunsichern derzeit Ärzte mit gezielten Anschreiben. Darin sprechen sie konkret von einer angeblichen Regressgefahr für den betroffenen Arzt, was sich bei näherem Hinsehen allerdings nicht bewahrheitet. Therapeuten können aktiv mitwirken, um ihre Ärzte über das Thema Heilmittelregress aufzuklären und so weitere Verunsicherungen zu vermeiden.

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„Heute müssen wir ganz gezielt auf Sie zukommen. Denn Sie haben Ihr Richtgrößenvolumen um mehr als 25 Prozent überschritten, “ schrieb jüngst die KV Niedersachsen (KVN) an einen ihrer niedergelassenen Ärzte und führte die Regressgefahr konkret aus: „Ihr zu erwartender Heilmittel-Regress für das Jahr 2011: 37.042,49 €“. Kein Wunder, dass der betreffende Arzt sofort mit absoluter Verordnungsverweigerung reagierte. Die Angst vor Regressen ist meistens so groß, dass die betroffenen Ärzte vollkommen irrational reagieren. Das sollte die KVN eigentlich wissen.

Unvollständige Datenlage sorgt für Verwirrung

Statt zu beruhigen und sachgemäß aufzuklären, führt das Schreiben der KVN aber mehr in die Irre. Denn zum Zeitpunkt des Schreibens lagen die vollständigen Verordnungszahlen des betreffenden Arztes noch gar nicht vor. Die KV hatte lediglich die „derzeitig vorliegenden“ Verordnungsdaten auf das Gesamtjahr 2011 hochgerechnet, was in dem Anschreiben allerdings nicht erwähnt wurde. Lediglich in der Anlage wird an zwei Stellen von einer „Hochrechnung“ gesprochen. Auch nicht erwähnt wird, auf welcher Datenbasis diese Hochrechnung basiert.

Bei der vermeintlichen Regressberechnung der KVN wurden zudem keine Vorab-Praxisbesonderheiten berücksichtig. Diese können vom Heilmittel-Verordnungsvolumen des jeweiligen Arztes abgezogen werden. Dazu zählen in Niedersachsen insbesondere:

• Kinder mit Pflegestufe I bis III
• Patienten mit schweren neurologischen Erkrankungen, wie Parkinson, MS und Apoplex
• Krankengymnastik für die ersten 3 Monate nach chirurgischen/orthopädischen Eingriffen und
• Lymphdrainage bei aufgrund onkologischer Behandlung entstandenen Lymphabfluss-Störungen

Ein Quartal macht noch keinen Regress

Nicht wenig überrascht wie sein Kollege aus Niedersachsen war ein Kinderarzt im „Ländle“, der von der AOK ein Schreiben bekam, das von der Art und Weise dem Schreiben der KVN sehr ähnelte. Man hätte festgestellt, so die AOK, dass der Kinderarzt im vergangenen Quartal zu viel Heilmittel verordnet habe und deswegen mit einem Regress rechnen müsse. Aus diesem Grund würde ein Mitarbeiter der AOK zwecks Beratung in der Praxis vorsprechen.

Richtgrößenprüfungen sind allerdings Jahresprüfungen. Insofern kann aufgrund der Verordnungsweise eines Quartal keine ernsthafte Aussage über einen möglichen Regress getroffen werden. Die AOK hat vermutlich das Recht, den Kinderarzt über seine Verordnungsdaten zu informieren, darf aber nicht so tun, als ob hier bereits eine Wirtschaftlichkeitsprüfung eingeleitet worden ist.

Auch bei diesem Kinderarzt waren die Verordnungsdaten nicht um die Vorab-Praxisbesonderheiten in Baden-Württemberg bereinigt worden. Der Kinderarzt hatte sich allerdings vorab mit seiner Logopädin kurzgeschlossen und informiert. So kam der Mitarbeiter der AOK zwar mit viel Zahlen zum Termin in die Kinderarztpraxis, musste jedoch nach einer halben Stunde einräumen, dass unter der Berücksichtigung der Vorab-Praxisbesonderheiten der betreffenden Kinderarzt sein Richtgrößenvolumen im ausgewiesenen Quartal nicht in voller Höhe genutzt hatte.

Heilmittelerbringer können helfen

Der Fall des Kinderarztes aus Baden-Württemberg zeigt, wie wichtig eine gute und vertrauensvolle Zusammenarbeit zwischen Heilmittelerbringern und verordnenden Ärzten ist. Deswegen könnte eine Strategie von Therapeuten gegen die irreführende Informationspolitik mancher KVen und Krankenkassen darin bestehen, sich aktiv mit dem Thema Heilmittel-Regress zu beschäftigen und dann als Ansprechpartner für Ärzte zu etablieren.

Ganz konkret: Wenn Sie wissen wollen, welche Vorab-Praxisbesonderheiten in Ihrem KV-Gebiet gelten, dann finden Sie diese Information auf http://www.heilmittel-regress.de/. Praxisinhaber in Niedersachsen können bei der uppp-Hotline ein Muster für ein Ärzterundschreiben anfordern, in dem auf die einseitige Informationspolitik der KVN hingewiesen wird.

Widerspruch einlegen bei Ablehnung der Langfristgenehmigung

Patienten können bei ihrer Krankenkasse einen Antrag auf langfristige Genehmigung von Verordnungen außerhalb des Regelfalls stellen. Die Kasse ist verpflichtet, diesen Antrag innerhalb von vier Wochen zu bearbeiten, ansonsten gilt er als genehmigt. Kassiert der Patient eine Ablehnung, sollte er auf jeden Fall Widerspruch einlegen.

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Therapeuten können mit dem heutigen Download der Woche ihren Patienten helfen, ein solches Widerspruchschreiben zu formulieren. Da die Begründung der Kasse sich individuell unterscheidet, muss das Musterschreiben den vorliegenden Umständen angepasst werden.

 Hier geht es zum Download der Woche.

Unterbrechungsfristen zwischen zwei Behandlungen

Immer wieder werden Verordnungen von Krankenkassen wegen formaler und inhaltlicher Fehler abgesetzt. Wir zeigen Ihnen, wie Sie Absetzungen vermeiden und fassen zu verschiedenen Abrechnungsthemen alle wichtigen Regeln und Besonderheiten auf einen Blick zusammen. Sie können die Rubrik nutzen, um bei Fragen nachzuschlagen. Sie können den Artikel Ihren Mitarbeitern und Rezeptionsfachkräften als Nachschlaghilfe geben oder Ihrem zuweisenden Arzt als Information. Alle Artikel können up-premium plus Kunden kostenfrei an der Hotline abrufen oder im buchner Shop downloaden. So kommen Sie formal korrekt durch den Verordnungsdschungel und schützen sich vor Absetzungen.

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Ist der Abstand zwischen zwei Behandlungen zu groß, verliert eine Verordnung für die weiteren Behandlungstermine ihre Gültigkeit. Die meisten Rahmenverträge geben sehr detailliert Auskunft darüber, wann der maximale Abstand zwischen zwei Behandlungen aus welchem Grund überschritten werden darf, und zwar wie oft und wie lange. Leider unterscheiden sich diese Verträge von Bundesland zu Bundesland, von Kassenart zu Kassenart und auch zwischen Logopädie, Ergo- und Physiotherapie sowie Podologie. Wer die für ihn zutreffenden Regeln kennt, wird genau wissen, wann eine Fristüberschreitung möglich ist und wie man dann die Verordnung regresssicher und erfolgreich abrechnet.

Konkret: Für up-premium plus Kunden haben wir die PDF-Datei zum vollständigen Artikel vorbereitet, die Sie kostenlos bei der Hotline (0800-9477360) anfordern können. Sie finden den Artikel auch in der aktuellen Print-Ausgabe.

GEMA-Gebühren für Wartezimmermusik einsparen

Die GEMA kassiert seit Jahren bei vielen Logopädie-, Ergo- und Physiotherapiepraxen einen dreistelligen Betrag dafür, dass im Wartezimmer Hintergrundmusik läuft. Dieses Vorgehen stellte der Europäische Gerichtshof jetzt in Frage. Das Abspielen von Musik im Wartezimmer sei nach EU-Recht keine „öffentliche Wiedergabe“ und damit GEMA-frei. Die deutsche GEMA sieht das allerdings anders und lässt die Rechtslage von einem unabhängigen Gutachter prüfen. Dennoch können betroffene Praxen schon jetzt prüfen, welche rechtlichen Schritte sie einleiten können.

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Zwischen 80 und 220 Euro im Jahr kostet die Musik im Praxis-Wartezimmer an GEMA Gebühren. Das sei zu viel, klagte ein italienischer Zahnarzt gegen die „italienische GEMA“. Der Fall landete vor dem Europäischen Gerichtshof (EuGH). Der entschied, dass der Zahnarzt, der in seiner Praxis kostenlos Tonträger wiedergibt, keine vergütungspflichtige „öffentliche Wiedergabe“ vornimmt.

GEMA lässt Rechtslage prüfen

Wer sich jetzt freut, zukünftig die GEMA Rechnung in den Papierkorb werfen zu können, muss sich noch gedulden. Denn die deutsche GEMA bezweifelt, dass das Urteil auch für deutsches Recht gelte. „Wir sind weiterhin der Auffassung, dass die erforderlichen Rechte für Musiknutzungen in deutschen Zahnarztpraxen in Bezug auf Urheberrechte bei der GEMA einzuholen sind“, erklärte Gaby Schilcher, Pressesprecherin der GEMA gegenüber up. Doch noch ist nichts verloren, die GEMA lässt jetzt durch ein unabhängiges Gutachten klären, inwieweit die Entscheidung des EuGh die Rechtslage in Deutschland betrifft.

Was tun, wenn die nächste Rechnung kommt?

Da die Rechtslage unklar ist, sollten Sie zukünftige Rechnungen der GEMA nur noch unter Vorbehalt bezahlen. Damit schaffen Sie die rechtlichen Voraussetzungen, falls Sie Ihre möglicherweise zu viel gezahlten GEMA-Gebühren später zurückfordern können, sollte das EuGh-Urteil auch auf Ihre Praxis zutreffen. Wann eine Praxis für Musik bezahlen muss und wann nicht, haben die europäischen Richter an drei Merkmale geknüpft. Diese müssen alle erfüllt sein, um eine Gebührenpflichtig auszulösen.

Zum einen muss der Nutzer bewusst Tonträger für seine Kunden wiedergeben. Dieses Merkmal ist erfüllt, wenn man in der Praxis Musik laufen lasst, die Patienten hören können. Zweitens muss die Musikwiedergabe „öffentlich“ erfolgen. Dazu hat der EuGh festgestellt, dass die „Öffentlichkeit“ aus einer unbestimmten Zahl potenzieller Zuhörer, noch dazu in größerer Anzahl, bestehen muss. Patienten sind allerdings keine allgemeinen Personen, sondern ein bestimmte, kleine Gruppe von Personen, die vorübergehend in der Praxis verweilen und nur bestimmte Zeitabschnitte der Musik mitbekommen und mitbekommen sollen. Insofern ist zu bezweifeln, in wie weit das Merkmal „öffentlich“ bei der Musikwiedergabe in einer klassischen Therapiepraxis erfüllt ist. Das dritte Merkmal bezieht sich auf den Erwerbszweck. Es muss geprüft werden, ob die Wiedergabe von Musik den Erwerbszwecken dient, ob also die Musik Bestandteil der Dienstleistung des Therapeuten ist. Dieses Merkmal ist zum Beispiel bei Entspannungsmusik während der Wellnessanwendung erfüllt oder auch wenn Musik bei Gruppenanwendungen gespielt wird. Das bloße Abspielen von Hintergrundmusik im Wartezimmer ist jedoch nach Einschätzung des EuGh nicht Bestandteil der Dienstleistung.

Nur unter Vorbehalt zahlen

Es lohnt sich also, diese drei Merkmale für die eigene Praxis kritisch zu prüfen. Wenn Sie dann finden, dass die GEMA zu Unrecht Gebühren von Ihnen verlangt, können Sie die GEMA schriftlich darauf hinweisen, dass Sie die Gebühren ab sofort nur noch unter Vorbehalt zahlen. Dieses Schreiben sollten Sie zunächst vorab per Fax und anschließend per Einschreiben schicken.

up-premium plus-Kunden können ein entsprechendes Musterschreiben bei der Hotline anfordern. Oder Sie vermerken auf jedem Überweisungsträger den Satz „Zahlung nur unter Vorbehalt“. So stellen Sie sicher, dass Sie nach Klärung der Rechtslage in Deutschland evtl. zu Unrecht gezahltes Geld auch zurückerhalten.

Service: up-premium plus Kunden können das Musterschreiben an die GEMA kostenlos an der Hotline unter 0800-9477360 anfordern.

Abrechnungskürzung wegen zu spätem Behandlungsbeginn? So zahlt die Kasse trotzdem

Wird eine Heilmittel-Verordnung nicht innerhalb der vorgegebenen Frist begonnen, verliert die Verordnung ihre Gültigkeit. Oft wissen das die Patienten nicht und kommen mit der Verordnung zu spät in die Logopädie-, Ergo- oder Physiotherapiepraxis. Der vorgegebene Behandlungsbeginn ist dann nicht mehr einzuhalten.

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Dennoch kommt es vor, dass die Behandlung versehentlich trotzdem begonnen wird, ohne dies auf dem Rezept zu vermerken. Mit unserem Download der Woche, können Sie der Krankenkasse dieses Versehen erklären und die volle Erstattung der Verordnung erbeten.

 Hier geht es zum Download der Woche.

Konkret: up premium plus Kunden können in der Beratungshotline weitere Musterschreiben bezüglich des Behandlungsbeginns abrufen.

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Vorsicht beim „Schummeln“  

Das Risiko für Leistungserbringer beim Abrechnungsschummeln erwischt zu werden, nimmt von Jahr zu Jahr zu. 60 Prozent mehr Hinweise auf Abrechnungsmanipulation im Vergleich zum Vorjahr hat die DAK im vergangenen Jahr untersucht. Das gab die Krankenkasse jetzt in einer Pressemitteilung bekannt.

Foto: DAK-Gesundheit

Steigende Fallzahlen beim Abrechnungsbetrug sind nach Ansicht von Volker zur Heide, Leiter der DAK Ermittlungsgruppe „ein Beleg dafür, dass sich unsere Methoden bei der Hinweisprüfung und Fallverfolgung stetig verbessert haben.“ Nach Einschätzung der DAK-Gesundheit sind die Täter beim Abrechnungsbetrug in allen Leistungsbereichen zu finden. Bei den im Jahr 2011 eingegangenen Hinweisen bilden die Heilmittel, wie zum Beispiel Physiotherapie, Krankengymnastik oder Massagen, mit 47 Prozent der Ermittlungen den Schwerpunkt. Es folgen die Bereiche Pflege und ärztliche Behandlung mit 13 Prozent bzw. 12 Prozent.

Steigende Fallzahlen seien ein Indiz für die steigende kriminelle Energie bei den Leistungserbringern, interpretierte zur Heide die Zahlen. Außen vor ließ er dabei aber Hinweise auf die unterschiedlichen Abrechnungsregelungen bei verschiedenen Kassenarten. Auch kommentierte er nicht die Tatsache, dass selbst Mitarbeiter der Krankenkassen die komplizierten formalen Anforderungen an eine Heilmittelverordnung nicht wirklich kennen.

Stattdessen hofft die DAK darauf, dass die strafrechtliche Verfolgung von Abrechnungssündern den anderen Leistungserbringern Angst macht: „Wir gehen davon aus, dass unsere Arbeit zu einer gewissen Abschreckung führt und sich dadurch langfristig auch die Hemmschwelle zur Manipulation erhöht“, betonte Volker zur Heide.

So klappt es mit der langfristigen Genehmigung einer Verordnung außerhalb des Regelfalls

Mit der Neufassung de Heilmittel-Richtlinie im Juli 2011 wurde es chronisch kranken Patienten möglich, sich per Antrag von der Genehmigungspflicht einer Verordnung außerhalb des Regelfalls für einen längeren Zeitraum befreien zu lassen (§ 8 Abs. 5 HeilMRL).

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Voraussetzung ist, dass der Patient den Antrag bei seiner Krankenkasse stellt. Tut er dies nicht, kann es zu Abrechnungskürzungen und im schlimmsten Fall zu nicht bezahlten Behandlungen kommen.

Um das zu vermeiden, können Heilmittelpraxen ihren Patienten den Download der Woche als Serviceleistung ausdrucken und mitgeben. Diesen Muster-Antrag auf eine langfristige Genehmigung einer Verordnung außerhalb des Regelfalls gemäß § 8 Abs. 5 der Heilmittel-Richtlinie können Patienten mit ihren Daten individuell ergänzen und bei ihrer Krankenkasse einreichen.

Hier geht es zum Download der Woche.

Konkret: Ausführliche Informationen zu diesem Thema finden Sie auch in der Broschüre „ Schwer Kranke langfristig extrabudgetär mit Heilmitteln versorgen“, die Sie im buchner shop unter der Bestellnummer 01423 erwerben können.

Nachteile beim Elterngeld für selbständige Therapeuten in Teilzeit

Nachteile beim Elterngeld gibt es für selbständige Therapeuten, die nach der Geburt ihres Kindes in Teilzeit weiterarbeiten. Ihre freiwilligen Beiträge zu Kranken- und Pflegeversicherung führen nicht zu einem höheren Elterngeld. Das hat das Bundessozialgericht (BSG) in Kassel kürzlich entschieden.

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Im vorliegenden Fall scheiterte eine selbständige Rechtsanwältin aus Rheinland-Pfalz mit ihrer Klage auf höheres Elterngeld. Nach der Geburt ihres Kindes 2009 beantragte sie beim Land Elterngeld, arbeitete allerdings in ihrer Kanzlei in Teilzeit weiter und verdiente 1.600 Euro.

Grundlage des Elterngelds ist das monatliche Durchschnittseinkommen der letzten zwölf Monate vor der Geburt des Kindes, höchstens aber 2.700 Euro – was Elterngeld von höchstens 1.800 Euro bedeutet. Eltern mit geringem oder ohne Einkommen erhalten den Mindestbetrag in Höhe von 300 Euro monatlich.

Im konkreten Fall waren dies 3.541 Euro monatlich. Das Land rechnete die Einkünfte aus der Teilzeitbeschäftigung auf das Elterngeld an und berücksichtigte nur die Werbungskosten von 100 Euro. So zahlte es nur 300 Euro aus. Ohne ihre Teilzeitarbeit hätte sie dagegen den Elterngeld-Höchstsatz von 1.800 Euro erhalten.

Die Klägerin wollte, dass zumindest die Beiträge für ihre freiwillige Kranken- und Pflegeversicherung als einkommensmindernd berücksichtigt werden. Der 10. Senat des BSG stellte dagegen nun klar, dass nur Pflichtbeiträge zur Sozialversicherung von den Einkünften abgezogen werden könnten (Az. B 10 EG 6/11 R).