Genehmigungsverfahren in den Griff bekommen

Die Heilmittel-Richtlinie sieht ausdrücklich Heilmittel- Verordnungen außerhalb des Regelfalls vor. Mit der Neufassung der HeilM-RL im Juli 2011 und dem Versorgungsstrukturgesetz im Januar 2012 sind jetzt die Voraussetzungen dafür geschaffen, dass bestimmte Verordnungen außerhalb des Regelfalls (VO a. r. R.) extrabudgetär verordnet werden können. Wir zeigen, was Sie tun können, damit das klappt.

Die HeilM-RL wurde mit der Neufassung im Juli 2011 um zwei wichtige Regelungen bezüglich der Verordnungen außerhalb des Regelfalls (VO a. r. R.) ergänzt. Zum einen hat der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) klargestellt, dass eine Krankenkasse, die auf die Genehmigung von VO a. r. R. verzichtet, diese damit automatisch genehmigt (§ 8 Abs. 4 HeilM-RL). Zum anderen können sich nun chronisch kranke Patienten per Antrag von der Genehmigungspflicht für einen längeren Zeitraum befreien lassen (§ 8 Abs. 5 HeilMRL).
Mit dem Versorgungsstrukturgesetz vom 1. Januar 2012 ist diese Regelung in das Sozialgesetzbuch aufgenommen worden (§ § 32 Abs. 1a SGB V). Die genehmigten VO a. r. R. fallen damit nicht mehr in das Heilmittelbudget des verordnenden Arztes (§ 106 Abs. 2 Satz 18 SGB V). Bei einem Genehmigungsverfahren wird zwischen Anträgen nach Abs. 4 (Anträge für „normale“ Verordnungen außerhalb des Regelfalls) und Anträgen nach Abs. 5 (Anträge auf „langfristige Genehmigung“ von Verordnungen außerhalb des Regelfalls) unterschieden.

Langfristige Genehmigung VO a. d. Regelfalls

Im SGB V ist festgelegt, dass die Anträge auf „langfristige Genehmigung“ innerhalb von vier Wochen von den Kassen entschieden werden müssen. Ansonsten gelten sie automatisch als genehmigt. Während eines Genehmigungsverfahrens darf eine Verordnung, die bei der Krankenkasse zur Genehmigung vorliegt, so lange durchgeführt werden, bis die Krankenkasse eine Genehmigung ablehnt. Die bis dahin erbrachten Leistungen werden trotz der Ablehnung bezahlt. Große Sorgfalt ist bei den korrekten Formalien der Verordnungen bei Genehmigungsverfahren geboten. Denn während bei Verordnungen im Regelfall die Gültigkeit noch im Verlauf der Behandlung „nachgearbeitet“ werden kann, muss bei Verordnungen, die zur Genehmigung eingereicht werden, von Anfang an alles stimmen. Oft werden Verordnungen allein deswegen nicht genehmigt, weil die formalen Ansprüche an die Verordnung nicht erfüllt sind.
Die HeilM-RL sieht vor, dass eine Krankenkasse auf das normale Genehmigungsverfahren bei VO a. r. R. (§ 8 Abs. 4 HeilM-RL) verzichten kann. Tut dies eine Kasse, muss sie die jeweilige Kassenärztliche Vereinigung darüber informieren. In der Regel werden auch Berufsverbände, Abrechnungszentren und oft sogar jede einzelne Praxis entsprechend informiert. In einzelnen Fällen kommt es vor, dass Patienten ihre Therapeuten nicht über die Ablehnung durch die Krankenkasse informieren, oder – noch schlimmer – den Antrag nie gestellt haben. Das führt zu Abrechnungskürzungen und im schlimmsten Fall zu nicht bezahlten Behandlungen. Um das zu vermeiden, können Heilmittelpraxen ihren Patienten einen „Genehmigungs- Service“ anbieten und die Abwicklung des Genehmigungsverfahrens übernehmen. Der Antrag kann – entgegen der Behauptung einiger Krankenkassen – problemlos per Fax gestellt werden (siehe Artikel ).

Genehmigungsverfahren GKV

Die Krankenkassen haben sich jetzt über den GKVSpitzenverband auf ein gemeinsames Vorgehen bei solchen Genehmigungsverfahren verständigt. In den „Bearbeitungshinweisen für die Genehmigung von Heilmittel-Verordnungen“ werden beide o. g. Genehmigungsverfahren detailliert beschrieben. Einen ausführlichen Bericht dazu lesen Sie hier. Praxisinhaber, die die Bearbeitungshinweise berücksichtigen, können einige ihrer chronisch kranken Patienten erfolgreich durch ein Genehmigungsverfahren führen, so dass dann für einen Zeitraum von mindestens einem Jahr alle entsprechenden Verordnungen des Arztes extrabudgetär sind.

Verordnungen außerhalb des Regelfalls § 8 Abs. 4 HeilM-RL

Eine Heilmittelverordnung außerhalb des Regelfalls (§ 8 Abs. 4 der HeilM-RL) muss den Krankenkassen zur Genehmigung vorgelegt werden. Hat die Kasse nicht auf das Genehmigungsverfahren verzichtet, durchläuft die Verordnung einer genauen Prüfung, die wir hier beschreiben.

Bei der Genehmigung von Heilmittelverordnungen außerhalb des Regelfalls (§ 8 Abs. 4 der HeilM-RL) findet bei den Krankenkassen die Prüfung in zwei Schritten statt. Schritt eins ist die formale Prüfung, Schritt zwei ist die inhaltliche Prüfung (vgl. Prüfungsschema).

Schritt 1

Im ersten Prüfschritt geht es um rein formale Aspekte der Verordnung. Hier wird geprüft, ob die Verordnung gültig ist, d. h. ob alle Vorgaben des § 13 HeilM-RL auf der Verordnung dokumentiert sind. Dazu gehören insbesondere die vollständigen Patientendaten, die Vertragsarztdaten, das Kreuz bei Verordnung außerhalb des Regelfalls (und nicht Folgeverordnung), das Heilmittel laut Heilmittel-Katalog beim angegebenen Indikationsschlüssel, die Diagnose und Leitsymptomatik, Therapieziel und medizinische Begründung außerhalb des Regelfalls.
Besonderes Augenmerk legen die Krankenkassenmitarbeiter auf die Verordnungsmenge und Frequenz und überprüfen, ob die Verordnungsmenge in Kombination mit der verordneten Frequenz zu einer maximal 12 wöchigen Therapie passt. Sind auf einer Verordnung also 24-mal Logopädie mit einer Frequenz von zwei Therapieeinheiten pro Woche verordnet, wird die Krankenkasse die Therapieanzahl durch die Frequenz dividieren (hier 24/2) und erwartet ein Ergebnis von 12 oder weniger. Was im Ergebnis über 12 liegt, wird grundsätzlich abgelehnt oder von der Kasse nach unten korrigiert. Denn die Heilmittel-Richtlinie sieht vor, dass der verordnende Arzt seinen Patienten mindestens einmal innerhalb von 12 Wochen persönlich sehen muss.

Schritt 2

Im zweiten Schritt geht es um die inhaltliche Prüfung der Verordnung. Hier wird zunächst die medizinische Begründung des Arztes geprüft. Dabei nutzen die Krankenkassenmitarbeiter die Vorgaben des § 8 Abs. 3 HeilM-RL und prüfen, ob sich die medizinische Begründung an den folgenden Kriterien orientiert: Therapiebedarf, Therapiefähigkeit, Therapieprognose und Therapieziel. Auch das Ergebnis von weiterführender Diagnostik/Befundung durch den Arzt sollte erkennbar sein.
Die Bearbeitungshinweise der Krankenkassen verweisen auf Beispiele, bei denen eine Genehmigung eher in Betracht zu ziehen ist. Dazu gehört:

• Präzise Diagnosen mit Angabe zum Zeitpunkt des Eintritts bzw. Dauer der Schädigung (z. B. Unfall, OP etc.)
• Schwere bzw. mehrere sich ggf. überlagernde Schädigungen (bei Leitsymptomatik)
• Exakt benannte aktive Maßnahmen der Physikalischen Therapie, kombiniert mit einer präzisen Diagnose und Schädigung, bekannte OPs/ Interventionen
• Ausstellender Facharzt „passt“ zur Verordnung (HNO-Arzt bei Logopädieverordnung nach Kehlkopfoperation)
• Versicherte mit einer anerkannten chronischen Krankheit

In den internen Bearbeitungshinweisen der Krankenkassen werden aber auch viele Beispiele genannt, die eher nicht genehmigungsfähig sind. Dazu gehören insbesondere:

• Nicht-präzise Diagnosen (z. B. Arthrose ohne konkrete Benennung, HWS-Syndrom etc.)
• Bestimmte Schädigungen, die eher einer kurzfristigen Behandlung bedürfen (z. B. Gelenkblockaden)
• Leichte oder mäßige Schädigungen
• Passive Maßnahmen im Bereich der Physikalischen Therapie (Ausnahmen Lymphdrainage)
• Standardisierte Heilmittelkombinationen, wenn bereits im Regelfall verordnet
• Verordnung mit besonders hoher Anzahl und/ oder Frequenz der verordneten Heilmittel
• Verordnung durch „fachfremden“ Arzt (z. B. Manuelle Therapie VO durch Internisten ohne Zusatzausbildung Manuelle Medizin)
• Versicherte mit hohem Leistungsbedarf bei nicht präzise benannten chronischen Krankheiten
• Versicherte, die Leistungen der Pflegeversicherungen beziehen und durch aktivierende Pflege ausreichend versorgt sind
• Verordnung für Kinder, die nicht klar zu anderen Maßnahmen (pädagogisch, heil- oder sonderpädagogisch) abgegrenzt sind

Diese Hinweise lassen zumindest teilweise erkennen, worauf bei Verordnungen außerhalb des Regelfalls, die genehmigt werden müssen, zu achten ist.

Langfristige Genehmigung von extrabudgetären Heilmittelverordnungen

Ein Antrag auf eine langfristige Genehmigung von Heilmittelverordnungen gemäß § 32 SGB V in Verbindung mit § 8 Abs. 5 der HeilM-RL kann formlos vom Versicherten in Zusammenhang mit einer Verordnung außerhalb des Regelfalls gestellt werden. Die Kasse kann nicht auf das Genehmigungsverfahren verzichten, sondern muss innerhalb von vier Wochen nach Antragstellung entscheiden. Sonst gilt der Antrag als genehmigt. Der Antrag und die den Antrag begründende Verordnung werden einer genauen Prüfung unterzogen, die wir hier beschreiben.

Bei einer langfristigen Genehmigung von Heilmittelverordnungen außerhalb des Regelfalls (§ 32 SGB V in Verbindung mit § 8 Abs. 5 der HeilM-RL) werden exakt dieselben Prüfschritte wie bei einer normalen Verordnung außerhalb des Regelfalls vollzogen, sowohl formal als auch inhaltlich (vgl. Artikel). Zeigt sich in der formalen oder inhaltlichen Prüfung ein Fehler, empfehlen die Bearbeitungshinweise, die langfristige Genehmigung mit Hinweis auf Verordnungsmängel abzulehnen. Im nächsten Schritt wird dann eine erweiterte inhaltliche Prüfung vorgenommen. Dabei werden vier Bedingungen des konkreten Behandlungsfalls überprüft, die nach Ansicht der Krankenkassen alle erfüllt sein müssen, um eine langfristige Genehmigung erteilen zu können. Wir zitieren aus den „Bearbeitungshinweisen“:

Bedingung 1: Schwere der Schädigung (funktionell und/oder strukturell) / der Beeinträchtigung der Aktivitäten Die Schwere der Schädigung bzw. die Schwere der Beeinträchtigung der Aktivitäten muss bekannt sein, bzw. sich aus der ärztlichen Begründung der Verordnung ergeben. Der Versicherte sollte seinen Antrag ggf. auch durch medizinische Dokumente, wie zum Beispiel durch Vorlage seines Schwerbehindertenausweises, Pflegegutachten etc. untermauern.
Bedingung 2: Langfristigkeit der Schädigung / der Beeinträchtigung der Aktivitäten Von einer Langfristigkeit der Schädigung ist insbesondere auszugehen, wenn diese angeboren ist oder der Schädigungszeitpunkt länger zurückliegt und wenn eine relevante Änderung der Schädigung nicht (mehr) zu erwarten ist. Gleiches gilt für die Beeinträchtigung der Aktivitäten.
Bedingung 3: Keine Veränderung hinsichtlich der Notwendigkeit einer Therapie mit den verordneten Heilmitteln Aus den verfügbaren Heilmittel-Abrechnungen oder den eingereichten medizinischen Dokumenten der bisher durchgeführten Behandlungen mit Heilmitteln in den letzten ein bis zwei Jahren sollte möglichst hervorgehen, dass der Versicherte fortlaufend mit den jetzt verordneten Heilmitteln in gleicher oder ähnlicher Frequenz behandelt wurde.
Bedingung 4: Langfristiger Therapiebedarf (> 1 Jahr) Es sollte, mit hinreichender Wahrscheinlichkeit (Prognose), für mindestens ein Jahr der gleiche Krankheitsstatus vorliegen. Aus den in der Verordnung dargelegten funktionellen / strukturellen Schädigungen und den ggf. bekannten Beeinträchtigungen der Aktivitäten (Fähigkeitsstörungen) bzw. aus den vom Versicherten vorgelegten medizinischen Unterlagen (u. a. Krankenhausentlassungsberichte, Rehabilitationsberichte, ärztliche Bescheinigungen, Schwerbehindertenausweis) muss deutlich werden, dass der Therapiebedarf nach wie vor besteht und dass ohne die vorgesehene Heilmitteltherapie eine unmittelbare Verschlechterung des Gesundheitszustandes bzw. Funktionszustandes eintreten wird.

Sind alle diese Bedingungen erfüllt, kann nach Ansicht der Krankenkassen eine langfristige Genehmigung erwogen werden.

Aber Achtung, aufpassen! Nach Ansicht der Krankenkassen sind „akut schwere Schädigungen (z. B. akute Querschnittlähmung)“ hiervon abzugrenzen. Denn in diesen frühen Phasen, in denen intensive medizinische bzw. rehabilitative Maßnahmen zweifellos erforderlich seien, müsse die Behandlung dem Krankheitsverlauf / -stadium entsprechend engmaschig angepasst werden. Aus diesem Grund sei eine fortlaufend gleichbleibende Therapie mit dem gleichen Heilmittel nicht wahrscheinlich, dementsprechend würde eine langfristige Genehmigung dem Heilmittelbedarf dieser Patientengruppe nicht gerecht, so die Sicht der Krankenkassen. Auch bei dauerhaften langfristigen Schädigungen bestehe nach Ansicht der Krankenkassen häufig eine wechselnde Leitsymptomatik. In diesen Fällen sei ein über mindestens ein Jahr gleichbleibender Therapiebedarf mit gleichen Heilmitteln nicht begründet, oftmals auch nicht zielführend und unter Umständen für die betroffenen Versicherten sogar schädlich. Dies würde beispielsweise für entzündlich-rheumatische Erkrankungen oder auch neurologische Erkrankungen mit schubhaften oder fortschreitenden Verläufen gelten. Dabei sei es allgemein kennzeichnend, dass die erforderlichen Heilmittel und die erforderliche Frequenz an die Leitsymptomatik und den Therapiebedarf angepasst werden müssten und somit Änderungen der Verordnungen notwendig seien. Dies erfordere also zwischenzeitliche ärztliche Kontakte mit einer individuellen engmaschigen Anpassung der Therapie.
Auch wenn man inhaltlich anderer Auffassung ist, können diese Hinweise helfen, bei Anträgen auf langfristige Genehmigung für Verordnungen außerhalb des Regelfalls, die richtigen Argumente zu finden.

(1) 1 Lässt sich die Behandlung mit der nach Maßgabe des Heilmittelkatalogs bestimmten Gesamtverordnungsmenge nicht abschließen, sind weitere Verordnungen möglich   (Verordnungen außerhalb des Regelfalls, insbesondere längerfristige Verordnungen).

2 Solche Verordnungen bedürfen einer besonderen Begründung mit prognostischer Einschätzung.

3 Dabei sind die Grundsätze der Verordnung im Regelfall mit Ausnahme des § 7 Absatz 10 anzuwenden.

4 Die Verordnungsmenge ist abhängig von der Behandlungsfrequenz so zu bemessen, dass mindestens eine ärztliche Untersuchung innerhalb einer Zeitspanne von 12 Wochen nach der Verordnung gewährleistet ist.

(2) Bei Verordnungen außerhalb des Regelfalls ist nach vorausgegangenen Heilmittelanwendungen kein behandlungsfreies Intervall zu beachten.

(3) Insbesondere bei Verordnungen außerhalb des Regelfalls hat die Vertragsärztin oder der Vertragsarzt störungsbildabhängig eine weiterführende Diagnostik durchzuführen, um auf der Basis des festgestellten Therapiebedarfs, der Therapiefähigkeit, der Therapieprognose und des Therapieziels die Heilmitteltherapie fortzuführen oder andere Maßnahmen einzuleiten.

(4) 1 Begründungspflichtige Verordnungen sind der zuständigen Krankenkasse vor Fortsetzung der Therapie zur Genehmigung vorzulegen.

2 Nach Vorlage der Verordnung durch die oder den Versicherten übernimmt die Krankenkasse die Kosten des Heilmittels unabhängig vom Ergebnis der Entscheidung über den Genehmigungsantrag, längstens jedoch bis zum Zugang einer Entscheidung über die Ablehnung der Genehmigung.

3 Verzichtet die Krankenkasse auf ein Genehmigungsverfahren hat dies die gleiche Rechtswirkung wie eine erteilte Genehmigung.

4 Sie informiert hierüber die Kassenärztliche Vereinigung.

(5) 1 Auf Antrag der oder des Versicherten entscheidet die Krankenkasse darüber, ob der oder dem Versicherten wegen der sich aus der ärztlichen Begründung ergebenden besonderen Schwere und Langfristigkeit ihrer oder seiner funktionellen/strukturellen Schädigungen, der Beeinträchtigungen der Aktivitäten und des nachvollziehbaren Therapiebedarfs die insoweit verordnungsfähigen Leistungen in dem insoweit verordnungsfähigen Umfang langfristig genehmigt werden können.

2 Die Genehmigung kann zeitlich befristet werden, soll aber mindestens ein Jahr umfassen.

Da Ärzte immer darauf achten, dass gerade schwerstkranke Patienten das individuelle Heilmittel-Budget nicht zu sehr belasten, lohnt es sich, einen Antrag auf eine langfristige Genehmigung von Heilmittel-Verordnungen außerhalb des Regelfalls nach § 32 Abs. 1a SGB V in Verbindung mit § 8 Abs. 5 HeilM-RL zu stellen. Denn ist die Genehmigung erteilt, sind alle verordneten Heilmittel extrabudgetär.

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 Zur Vorbereitung eines erfolgreichen Antrags nutzen Sie die Checkliste. Die Punkte A und B können auch zur Vorbereitung von VO außerhalb des Regelfalls genutzt werden, die zur Genehmigung vorgelegt werden müssen.

Service: Die Checkliste können up-premium plus Kunden kostenlos an der Hotline unter 0800-9477360 als PDF-Datei abrufen oder in der Februar Printausgabe nachlesen.

Anträge können per Fax an die Krankenkasse gestellt werden

Heilmittelpraxen können ihren Patienten einen „Genehmigungs-Service“ für die Abwicklung des Genehmigungsverfahrens bei Verordnungen außerhalb des Regelfalls anbieten. Der Antrag kann problemlos per Fax gestellt werden. Doch wie sieht eigentlich die Rechtslage aus? Ist ein Fax-Sendeprotokoll ein Vollbeweis dafür, dass das Telefax-Schreiben auch wirklich zugegangen ist? Um Streitigkeiten mit der Kasse über den Erhalt von Faxen vorzubeugen, sollten Praxisinhaber einige Dinge beachten.

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Zunächst einmal ist im Streitfall der Versender, also die Heilmittelpraxis, beweispflichtig und muss nachweisen, dass der Empfänger (die Krankenkasse) die Unterlagen erhalten hat. Manche Gerichte sahen bislang im Sendeprotokoll keinen Beweis für den tatsächlichen Zugang, da beispielsweise auf der Empfängerseite der Toner leer sein könnte und das Faxgerät zwar drucke und die Meldung „OK“ signalisiere, aber der Empfänger nur ein weißes Blatt erhalte. Diese Bedenken sind sicher berechtigt, wenn es um Rechtsverhältnisse zwischen Nicht-Geschäftsleuten geht, die ihre Geräte möglicherweise nicht technisch korrekt eingerichtet oder deren Funktionsfähigkeit aufrechterhalten haben, wozu sie auch nicht verpflichtet sind. Behörden und damit auch die Krankenkassen allerdings müssen allein wegen ihrer hoheitlichen Aufgaben Kommunikationsgeräte vorhalten und dafür sorgen, dass diese auch empfangsbereit sind.

Gerichte bestätigen Sendebericht als Beweis

Mittlerweile gibt es zwei Entscheidungen der obersten Gerichte, die rechtskräftig sind: Das OLG Karlsruhe hat in seinem Urteil vom 30.9.2008; 12 U 65/08 entschieden, dass ein Sendebericht, auf dem der OKVermerk ablesbar ist, als Beweis des Erhaltes zu werten ist. Das Gericht hatte geprüft, ob ein Sendebericht unzweifelhaft belegt, dass die Sendung im Empfangsspeicher (nicht ausgedruckt) angekommen ist. Diese technische Frage bewertete ein Sachverständiger mit einem Fehlerrisiko von null Prozent, womit das Gericht den Beweis als erbracht sah. Auch das OLG Celle (Urteil von 19.6.2008, AZ: 8 U 80/07) hat entschieden, dass es für den Zugang eines Faxes ausreicht, wenn die gesendeten Signale im Empfangsgerät empfangen bzw. gespeichert werden. Auf den Faxausdruck sowie die tatsächliche Kenntnisnahme komme es grundsätzlich nicht an.

Faxgerät muss technisch einwandfrei sein

Praxisinhaber sollten deshalb bei der Übermittlung von Dokumenten per Fax an die Krankenkasse ihr Gerät noch einmal auf folgende Punkte überprüfen: damit der Sendebericht als Beweis anerkannt wird, muss das Faxgerät, mit dem gesendet wird, technisch einwandfrei funktionieren und Uhrzeit, Datum, übersendende Faxnummer sowie den Namen des Übersenders ausweisen. Es sollte aus dem Sendebericht hervorgehen, dass das Schreiben empfangen bzw. gespeichert wurde, d. h. der OK-Vermerk abgedruckt und lesbar ist. Zudem sollte die Zahl der übermittelten Seiten hervorgehen. Der Ausdruck des Sendeberichts sollte auf normalem und nicht auf Thermo-Papier erfolgen, da dies die Eigenschaft hat, dass die Schrift nach einer gewissen Zeit ausbleicht.

Die wichtigsten Änderungen im Detail

Der Deutsche Bundestag hat am 1.12.2011 das „Gesetz zur Verbesserung der Versorgungsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-VStG)“ beschlossen. Für Heilmittelerbringer bringt dieses Gesetz wichtige Veränderungen. Alle Änderungen haben wir für Sie im Detail aufgeführt und deren berufspolitische Konsequenzen sowie ihre Auswirkungen auf die Praxis erläutert.

1. Heilmittel für Chronisch Kranke sind extrabudgetär

1.1 Neuregelung:

In § 32 SGB V wird geregelt, dass Versicherte der GKV einen Anspruch auf die Versorgung mit Heilmitteln haben. Dieser Paragraf wird durch das VStG um den Absatz 1a erweitert. Dieser macht es möglich, dass sich Versicherte mit langfristigem Behandlungsbedarf durch einen Antrag bei Ihrer Krankenkasse die erforderlichen Heilmittel genehmigen lassen können. Diese Genehmigung gilt dann für einen „geeigneten Zeitraum“. Das Genehmigungsverfahren muss die Krankenkasse innerhalb von vier Wochen zwingend durchführen. Geschieht dies nicht, gilt die Genehmigung als erteilt. Ergänzend dazu regelt § 106, dass solche genehmigten Verordnungen nicht den Wirtschaftlichkeitsprüfungen unterliegen.

1.2 Weiterer Verlauf:

Unklar ist die Umsetzung der Neuregelung in die gelebte Praxis. Das Bundesgesundheitsministerium schreibt zwar in seiner Begründung zum Gesetzesentwurf, dass der G-BA die naheren Details zu den von dieser Regelung profitierenden Patienten und zum Genehmigungsverfahren regeln soll, ergänzt dann aber, dass die „insoweit bereits beschlossene Regelung“ jetzt „eine ausdrückliche gesetzliche Grundlage“ erhalte. Gemeint ist damit die HeilM-RL (§ 8 Abs. 5) mit ihrer Regelung für langfristige Genehmigungen von Heilmittel-Verordnungen. Demnach wurde die neue Regelung ab 1. Januar 2012 so gelten, wie es in der HeilM-RL bereits festgelegt wurde. Naturgemäß sehen das die Krankenkassen allerdings anders. So behauptet der AOK-Bundesverband, dass aus dem Gesetzestext nicht zu erkennen sei, welche Voraussetzungen für eine Genehmigung erfüllt sein mussten. Der GKV-Spitzenverband weist darauf hin, dass ein Beschluss des G-BA über die Genehmigungsvoraussetzungen einen entsprechenden Beratungs-und Beschlussprozess durchlaufen müsse. „Erfahrungsgemäß ist nicht damit zu rechnen, dass dies bis zum Inkrafttreten dieses Gesetzes abgeschlossen sein wird.“ Damit ist klar, dass die Kassen die Hürden für die neuen Genehmigungen im G-BA ganz hoch setzen wollen und die aktuellen Regelungen der HeilM-RL als für diesen Fall nicht relevant ansehen. Vermutlich werden also Antrage der Versicherten ab Januar 2012 mit dem Hinweis auf das angeblich noch nicht vereinbarte Genehmigungsverfahren abgelehnt werden.

1.3 Auswirkungen auf die Praxis:

Jetzt ist es endlich amtlich: chronisch kranke Patienten, die von ihrer Krankenkasse eine längerfristige Genehmigung für die Heilmittel-Therapie bekommen haben, sind extrabudgetär und werden nicht in das Richtgrößenvolumen des Arztes hineingerechnet. Die Frage ist nur noch, ab wann die Neuregelung gilt und wie sie konkret umgesetzt wird. Auf jeden Fall lohnt es sich, das Thema offensiv an Arzte zu kommunizieren. Das wird vielen Ärzten gut gefallen! Aus Sicht der Heilmittelpraxen und Arzte spricht nichts dagegen, ihre Patienten so früh wie möglich zu motivieren, Antrage auf Genehmigung von Heilmittel-Therapie für einen längeren Zeitraum zu stellen. Im schlechtesten Fall werden die Anträge von der Krankenkasse mit dem Hinweis auf das vermeintlich fehlende Verfahren abgelehnt. Im Prinzip ist das Verfahren jedoch bereits in der HeilM-RL geregelt: Der Versicherte stellt mit der nächsten Verordnung außerhalb des Regelfalls einen formlosen Antrag bei der Krankenkasse. Ein entsprechender Muster-Antrag für Ihre Patienten kann bei der up-premium plus-Hotline abgerufen werden.

2. Vorab-Praxisbesonderheiten sichern Wirtschaftlichkeit

2.1 Neuregelung

Vorab-Praxisbesonderheiten sind Indikationen oder Indikationsgruppen, für die Heilmittel verordnet werden können. Diese sind als extrabudgetär festgelegt und werden nicht in das Richtgrößenvolumen hineingerechnet. Zurzeit werden Vorab-Praxisbesonderheiten sehr unterschiedlich und regional auf Landesebene vereinbart. Zusätzlich sollen nun bundesweit gültige Vorab-Praxisbesonderheiten ergänzt werden, die zwischen dem GKV-Spitzenverband und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung bis zum 30. September 2012 vereinbart werden. Wenn sich die Beteiligten nicht einigen, legt das Schiedsamt den Umfang der bundeseinheitlichen Vorab-Praxisbesonderheiten fest.

2.2 Weiterer Verlauf

Die Krankenkassen haben in der Anhörung des Gesundheitsausschusses zum Gesetzentwurf dafür plädiert, diese Änderung komplett zu streichen. Insofern ist davon auszugehen, dass die Zeit bis zum 30. September 2012 voll ausgeschöpft werden wird. Bundeseinheitliche Vorab-Praxisbesonderheiten wird es also vermutlich erst ab 2013 geben. Trotzdem gelten die bisher vereinbarten Vorab-Praxisbesonderheiten weiter – und zwar so lange, wie es in den jeweiligen Richtgrößenvereinbarungen auf Landesebene vereinbart ist.

2.3 Umsetzung in der Praxis

Vorab-Praxisbesonderheiten muss jeder Arzt kennen, der Heilmittel verordnet. Leider ist das schon jetzt auf regionaler Ebene nicht der Fall. Praxisinhaber können also schon einmal beginnen, zu informieren. Auf www.heilmittel-regress.de haben wir für jede KV die vereinbarten Vorab-Praxisbesonderheiten zum kostenlosen Download bereitgestellt. Durch die Gesetzesänderung sollte die Bereitschaft der Ärzte zunehmen, sich bei Verordnungen gezielt auf die Vorab-Praxisbesonderheiten zu beziehen.

3. Zwei Jahre Regress-Frei für Ärzte

3.1 Neuregelung

Ärzte, die ihr Richtgrößenvolumen um mehr als 25 Prozent erstmals überschreiten, werden nicht in Regress genommen, sondern bekommen ein individuelles Beratungsangebot. Kommt es dann zu einer erneuten Überschreitung des Richtgrößenvolumens, kann der Arzt in den ersten beiden Jahren für maximal 25.000 Euro in Regress genommen werden. Im Rahmen einer Beratung bzw. im Rahmen eines Regressverfahrens hat der Arzt die Möglichkeit, weitere individuelle Praxisbesonderheiten zu beantragen. Diese Anerkennung von Praxisbesonderheiten kann auch schon für zukünftige Prüfungen erfolgen und schafft damit für den Arzt mehr Regress-Sicherheit.

3.2 Weiterer Verlauf

Im Gesetz ist festgelegt, dass Ärzteverbande und Kassen sich jetzt auf neue einheitliche Verfahren für die Richtgrößenprüfung mit Schonfrist einigen müssen. Dabei durfte es unter anderem darum gehen, ob Arzte, die in der Vergangenheit bereits einen Regress hatten, jetzt trotzdem von der Schonfrist profitieren können. Das wurde bedeuten, dass es in den nächsten zwei Jahren überhaupt nicht mehr zu (Heilmittel-)Regressen kommt und im dritten Jahr die Regress-Summe 25.000 Euro nicht überschreiten kann. Unabhängig vom Ergebnis der Verhandlungen zwischen GKV und Ärzten, versuchen die Krankenkassen weiterhin die Frage des ärztlichen Honorars mit den Heilmittelausgaben zu verknüpfen. Die KV Bayern hat bereits an ihre Ärzte gemeldet, dass Honorarerhöhungen für 2012 unter anderem an zu hohen Heilmittel-Ausgaben scheitern. Die Angst der Ärzte, sie konnten weniger Geld in der Kasse haben, weil sie Heilmittel verordnet haben, wird also weiter von Krankenkassen als Argument gegen Heilmittel-Verordnungen genutzt werden.

3.3 Umsetzung in der Praxis

Diese Gesetzänderung ist der Einstieg in den Ausstieg aus den Richtgrößenprüfungen. Das kann man gegenüber den Ärzten auch genauso kommunizieren. Aber: wer jetzt mit dem Hinweis auf das Aussetzen der Richtgrößenprüfungen immer neue Verordnungen anfordert, tut sich selbst keinen Gefallen. Denn durch die Beratung der Ärzte bei Überschreiten des Richtgrößenvolumens werden sich die Ärzte trotzdem geprüft und gegängelt fühlen. Zudem wird immer, wenn es um das Thema Ärztehonorar geht, die Frage auftauchen, ob die Anzahl der Heilmittel-Verordnungen die Ursache für eine fehlende Honorarsteigerung sind. Deshalb ist es durchaus sinnvoll, verordnenden Ärzten gegenüber etwas zurückhaltender aufzutreten. Gut macht es sich zum Beispiel, nicht die volle verordnete Anzahl an Behandlungseinheiten zu nutzen, sondern das Therapieziel auch mal eine oder zwei Einheiten früher zu erreichen. Das sollte dann auch an den Arzt zurückgemeldet werden.

4. Verordnung gegen Vergütung strafbar

4.1 Neuregelung

Die Zuwendung an Arzte – direkt oder indirekt – durch Logopäden, Ergo- und Physiotherapeuten für die „Überweisung“ von Patienten mit einer GKV-Verordnung ist zukünftig ausdrücklich verboten. Zwar gab es ein solches Verbot bisher schon zum Beispiel über die ärztlichen Standesregeln, das hatte aber in der Praxis keine Auswirkungen. So wurden unter anderem Therapeuten trotz ärztlicher Standesregeln immer wieder von einzelnen Zuweisern aufgefordert, Zahlungen für das Ausstellen von GKV-Verordnungen zu leisten. Zukünftig ist es jetzt Ärzten nicht nur verboten, nach solchen Zahlungen zu fragen oder diese ungefragt entgegenzunehmen. Nun ist auch die Beteiligung von Ärzten an Leistungserbringergesellschaften tabu, wenn diese durch ihr eigenes Verordnungsverhalten den Gewinn maßgeblich selbst mitbestimmen können. Ebenfalls verboten ist es, GKV-Versicherte dazu zu bewegen, eine privat ärztliche Verordnung anstelle einer GKV-Heilmittel-Verordnung zu nutzen. Die Datenschutzregelungen sind mit diesem Gesetzentwurf so verändert worden, dass Krankenkassen und Kassenärztliche Vereinigung die Daten über solche Falle besser austauschen können.

4.2 Weiterer Verlauf

Es stellt sich die Frage, was nun mit den Beteiligungen von Ärzten an Heilmittelpraxen geschieht, die durch die Gesetzesänderung nicht mehr zulässig sind. Mindestens 1.000 Praxen in Deutschland durften davon betroffen sein und müssen zum Jahreswechsel die Ausgestaltung ihrer Vertrage aufgrund der Gesetzesänderung überprüfen.

4.3 Umsetzung in der Praxis

Heilmittelerbringer sind von § 128 („Unzulässige Zusammenarbeit zwischen Leistungserbringern und Vertragsärzten“) durch die Gesetzesänderung unmittelbar betroffen. Dadurch, dass Kassen und Kassenärztliche Vereinigungen jetzt noch leichter Daten austauschen können, werden die Möglichkeiten gegen die „Zahlungen für Verordnungen“ rechtlich vorgehen zu können, deutlich besser. Hinzu kommt, dass die Gesetzesänderung die Formen der unzulässigen Zusammenarbeit noch einmal deutlich verschärft hat. Wenn der „Gesellschafter- Arzt“ seinen Gewinn bekommt (unabhängig von der Anzahl der von ihm ausgestellten Verordnungen), wird es zumindest für einen Anfangsverdacht reichen, wenn ein hinreichender Anteil der Verordnungen durch diesen Gesellschafter ausgestellt wurde. Entscheidend ist der Verdacht, dass hier ein Arzt Gewinn erzielt, auf dessen Hohe er in spurbarer Weise Einfluss nehmen kann. Für Hilfsmittelanbieter gelten die Regelungen schon seit 2009. Dort gibt es immer wieder Situationen, in denen Konkurrenten sich gegenseitig anzeigen. Da solche Anzeigen bei den Krankenkassen auch anonym funktionieren, durften sich jetzt auch im Heilmittelbereich ähnliche Entwicklungen vollziehen. Wer also eine Kooperation mit Ärzten eingegangen ist, muss dringend überprüfen, ob diese Kooperation den zukünftigen rechtlichen Anforderungen standhalt. Denn die Zuweisung gegen Entgelt ist keineswegs nur ein Problem des Arztes, sondern auch des Heilmittelerbringers, wie in § 128 ausdrücklich beschrieben: Leistungserbringer (hier also Heilmittel-Praxen) können „für die Dauer von bis zu zwei Jahren“ die Zulassung verlieren, wenn sie gegen die jeweiligen Bestimmungen verstoßen.

Weitere Informationen zu dem Thema lesen Sie hier.

Teilerstattung von Osteopathie-Kosten

Das Versorgungsstrukturgesetzt macht es möglich: Ab dem 1. Januar 2012 erstattet die Techniker Krankenkasse (TK) 80 Prozent der Kosten für maximal sechs osteopathische Behandlungen je Kalenderjahr und Versicherten (nicht mehr als 60 Euro pro Sitzung). Voraussetzung dafür ist eine Bescheinigung eines Arztes, der er die Notwendigkeit einer osteopathischen Behandlung bestätigt.

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Das kürzlich von der Bundesregierung beschlossenen „Gesetzes zur Verbesserung der Versorgungsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung“ erlaubt es den gesetzlichen Krankenkassen auch bisherige Nicht-Kassenleistungen zu erstatten. Mit einer entsprechenden Satzungsänderung hat jetzt die TK den Weg für Osteopathie auf Rezept frei gemacht. Dazu heißt es in der Satzung der TK: „Versicherte [der TK] können mit einer ärztlichen Bescheinigung osteopathische Leistungen in Anspruch nehmen, sofern die Behandlung medizinisch geeignet ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern und die Behandlungsmethode nicht durch den gemeinsamen Bundesausschuss ausgeschlossen wurde. Der Anspruch setzt voraus, dass die Behandlung qualitätsgesichert von einem Leistungserbringer durchgeführt wird, der Mitglied eines Berufsverbandes der Osteopathen ist oder eine osteopathische Ausbildung absolviert hat, die zum Beitritt in einen Verband der Osteopathen berechtigt.“ (§ 27 b Satzung der TK)

Voraussetzung für die Erstattung ist, dass ein Arzt ein entsprechendes Privatrezept oder grünes Rezept ausstellt. Die Kosten müssen wie bei Privatpatienten dann zunächst vom Patienten selbst an den Osteopathen bezahlt werden. Nach Vorlage der Rechnungen und der ärztlichen Bescheinigung überweist die Krankenkasse den entsprechenden Betrag auf das Konto des Versicherten. Das gilt für alle Behandlungen ab dem 1. Januar 2012.

Die TK übernimmt die Kosten für maximal sechs Sitzungen je Kalenderjahr und Versicherten. Erstattet werden 80 Prozent des Rechnungsbetrages, jedoch nicht mehr als 60 Euro pro Sitzung. Deswegen müssen Osteopathen aufpassen, dass sie aufgrund der Erstattungspolitik der TK ihre Preise stabil auf hohem Niveau halten. Am besten funktioniert das, wenn man den TK-Versicherten erläutert, dass die TK eben nur einen Teil der Kosten erstattet und vermeidet von „Osteopathie auf Rezept“ zu sprechen.

Basiszinssatz sinkt auf 0,12 Prozent

Zum 1. Januar 2012 ist der Basiszinssatz auf 0,12 Prozent gesunken. Damit ändern sich die Grundlagen zur Berechnung der Verzugszinsen. Praxisinhaber können unter Einhaltung bestimmter Formalien Verzugszinsen bei säumigen Zahlern, z. B. auch bei Krankenkassen geltend machen.

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Der Basiszinssatz des Bürgerlichen Gesetzbuches dient als Grundlage für die Berechnung von Verzugszinsen, gem. § 288 Absatz 1 Satz 2 BGB. Er verändert sich zum 1. Januar und 1. Juli eines jeden Jahres um die Prozentpunkte, um welche seine Bezugsgröße seit der letzten Veränderung des Basiszinssatzes gestiegen oder gefallen ist.

Das bedeutet, dass sich bei säumigen Privatpatienten der aktuelle Zinssatz aus dem Basiszinssatz in Höhe von 0,12 + 5 = 5,12 Prozent zusammensetzt. Bei Rechtsgeschäften, an denen ein Verbraucher nicht beteiligt ist (z.B. Krankenkassen oder eine Firma) beträgt der Verzugszins 0,12 + 8 = 8,12 Prozent.
Die Einhaltung gewisser Formalien vorausgesetzt, können Praxisinhaber bei Patienten, Firmen und Krankenkassen, die mit ihrer Zahlung in Verzug sind, die oben angegebenen Verzugszinsen geltend machen.

Service: Auf Wunsch informiert Sie die up-premium plus Hotline gern, auf welche Formalien Sie achten müssen.

Das Sozialministerium des Landes Baden-Württemberg ist die aufsichtsrechtlich zuständige Behörde für die Krankenkassen des Landes und sollte sich dementsprechend auskennen, um solche Aufsicht auch wahrnehmen zu können. Die vorliegende Chronik zeigt allerdings, dass diese Aufsichtsbehörde nicht nur wenig Ahnung von der Materie hat, sondern sich offenbar ganz auf die Angaben der zu kontrollierenden Krankenkasse verlässt. Sonstige Betroffene (hier die Heilmittelerbringer) bleiben außen vor.

3. November 2011:

Die Abgeordneten Stefan Teufel (CDU) und Jochen Haußmann (FDP/DVP) stellen beim Ministerium für Arbeit und Sozialordnung, Familie, Frauen und Senioren eine Anfrage zur Situation der Heilmittelerbringer in Baden-Württemberg. Darin fragen sie unter anderem, „ob es zutrifft, dass auch bloße Formfehler [bei Heilmittel-Verordnungen] bereits zur Ablehnung der Vergütung führen können, ohne dass (wie früher üblich) einen nachträgliche Korrekturmöglichkeit eingeräumt wird.“ (Drucksache 15/818)

14. November 2011

Die AOK beantwortet die vom Ministerium weitergeleiteten Fragen der parlamentarischen Anfrage und stellt Daten zur Versorgungssituation mit Heilmitteln in Baden-Württemberg zur Verfügung.

21. November 2011

Das Ministerium beantwortet die Fragen der parlamentarischen Anfrage mit Hilfe der Antworten der AOK und mit Zitaten aus den einschlägigen Urteilen des Bundessozialgerichts. Heilmittelverbände sind entweder nicht gefragt worden oder die Antworten wurden ignoriert. Da in der Antwort des Ministeriums nur eine Sicht (nämlich, die der Krankenkasse) dokumentiert wird, bietet sie wenig Substanz. Fazit des Ministeriums: „Im Falle rein formeller Fehler (z. B. fehlender Unterschrift des Vertragsarztes oder des Therapeuten) kann bei nachträglicher Ergänzung der Verordnung eine Nachberechnung oder erneute Rechnungslegung erfolgen“. Diese Aussage widerspricht einer aktuellen Prüfliste der AOK Baden-Württemberg, die Therapeuten vor Absetzungen schützen soll.

6. Dezember 2011

up fragt bei der AOK Baden-Württemberg nach, warum die internen Prüfregeln den Angaben des Ministeriums widersprechen. Diese antwortet umgehend und teilt mit, dass sie ihren Standpunkt (Verordnung ohne Unterschrift des Arztes ist ungültig und von der Rechnung abzusetzen) dem Ministerium bereits am 14. November 2011 mitgeteilt habe. Das Ministerium habe das leider übersehen.

7. Dezember 2011

Wiederum bittet die AOK das Sozialministerium um eine Stellungnahme. Das Ministerium rudert zurück und gibt bekannt: „…Bezug nehmend auf Ihre Anfrage hinsichtlich der rechtlichen Bewertung einer fehlenden Arztunterschrift auf Heilmittelverordnungen stellen wir nach nochmaliger rechtlicher Prüfung klar, dass eine fehlende Arztunterschrift abweichend von den Ausführungen zu Ziff. 3 der Landtags-Drucksache 15/818 nicht zwingend als heilbarer formeller Fehler zu qualifizieren ist. Auf der Grundlage von § 13 der Heilmittel-Richtlinien halten wir die Qualifizierung einer fehlenden Arztunterschrift als materiellen und nicht heilbaren Fehler mit der Konsequenz einer Rechnungsabsetzung für rechtlich vertretbar…“

Ergebnis:

Als Ergebnis ergibt sich ein wenig schmeichelhaftes Bild für das Sozialministerium: Die Aufsichtsbehörde der Krankenkassen stutzt ihre Antwort über die Situation der Heilmittelerbringer auf Informationen der Krankenkasse, die ursachlich für die verschärften Prüfungen verantwortlich ist. Und sie muss sich bei der Beantwortung der Fragen auch noch von genau dieser Krankenkasse korrigieren lassen! Bleibt die Frage offen, wer in Baden-Württemberg die Krankenkassen kontrolliert? Das Sozialministerium offensichtlich nicht!