Internes Papier der GKV zum Genehmigungsverfahren

Krankenkassen wollen keine langfristige Befreiung

Die Chroniker-Regelung in der Heilmittel-Richtlinie wurde in das Sozialgesetzbuch geschrieben und sollte eigentlich zu einer besseren Versorgung der Patienten führen. Jetzt haben die Krankenkassen allerdings in einer internen Regelung festgelegt, wie man am besten Anträge von chronisch Kranken ablehnt.

Die Neufassung der Heilmittel-Richtlinie, die im Juli 2011 in Kraft getreten ist, war maßgeblich bestimmt vom Wunsch der ehemaligen Bundesgesundheitsministerin Ulla Schmidt nach einer besseren Versorgung von chronisch kranken Patienten mit Heilmitteln. Dazu wurde der § 8 um einen Absatz 5 ergänzt, der es chronisch kranken Patienten ermöglicht, einen Antrag auf eine langfristige Befreiung von der Genehmigungspflicht an die Krankenkasse zu stellen. Der Patient sollte sich weiterhin seine Heilmittel-Verordnung vom Arzt holen, ohne aber die Genehmigung jedes Mal wieder bei der Krankenkasse einholen zu müssen.

Verordnungen waren anfangs nicht extrabudgetär

Die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) war der Meinung, diese Verordnungen könnten nicht dem Richtgrößenvolumen der verordneten Ärzte zugerechnet werden. Es würde sich also um extrabudgetäre Verordnungen handeln. Den Kassen gelang es in der Begründung des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) jedoch über formaljuristische Argumentation, diese Schlussfolgerung der KBV zu entkräften. Man könne im G-BA keine Aussagen zur Wirtschaftlichkeit von Verordnungen machen, stand dort zu lesen. Damit war der ganz neu geschaffene Absatz 5 mit der langfristigen Befreiung von der Genehmigungspflicht plötzlich überflüssig und ohne Sinn. Das Bundesgesundheitsministerium blieb allerdingshartnäckig. Mit dem am 1. Januar 2012 in Kraft getretenen Versorgungsstrukturgesetz wurde die Chroniker-Regelung der Heilmittel-Richtlinie in den § 32 SGB V aufgenommen. Um spätere Auslegungsdifferenzen über die Bedeutung dieser Regelung zu vermeiden, wurde zudem gleich festgeschrieben, dass solche langfristigen Genehmigungen für Heilmittel-Verordnungen außerhalb des Regelfalls automatisch aus den Wirtschaftlichkeitsprüfungen der verordnenden Ärzte herausgenommen werden. Damit wurde also nachträglich die Rechtsauffassung der KBV bestätigt. Auf Seiten der Krankenkassen wurde schon im Gesetzgebungsverfahren darauf aufmerksam gemacht, dass man hier vollkommen anderer Meinung sei. So beantragte z. B. die AOK die Streichung dieser Regelung mit der Begründung: „Dass es ausschließlich um die Verlagerung des Kostenrisikos auf die Krankenkassen geht, zeigt sich daran, dass eine langfristige Verordnung nicht vorgesehen ist, der Patient also weiterhin für jede neue Verordnung den Arzt aufsuchen muss, die Krankenkasse dann aber keine Steuerungsmöglichkeit mehr haben soll“.

GKV erstellt Liste mit Ablehnungsgründen

Nachdem man das Gesetzgebungsverfahren nicht stoppen konnte, haben sich der GKV-Spitzenverband und seine Mitgliedskassen nun auf ein gemeinsames Vorgehen hinsichtlich der Bearbeitung von Anträgen auf die langfristige Befreiung von der Genehmigungspflicht festgelegt. In einem Dokument mit dem Titel „Bearbeitungshinweise für die Genehmigung von Heilmittelverordnungen“ vom 16.12.2011 wird detailliert geschildert, wie man sich als Krankenkassensachbearbeiter verhalten soll. Dabei wird auf 130 Seiten überwiegend beschrieben, warum Verordnungen außerhalb des Regelfalls abzulehnen sind. Auch für die Bearbeitung von Anträgen auf langfristige Genehmigung von Verordnungen außerhalb des Regelfalls werden zahlreiche Ablehnungsgründe genannt, ganz oben auf der Liste steht die Ablehnung aus formalen Gründen: „Zeigen sich in der formalen Prüfung Fehler, sollte die langfristige Genehmigung von der Krankenkasse unter Hinweis auf die Verordnungsmängel abgelehnt werden.“ Auch wird in den Bearbeitungshinweisen immer wieder darauf hingewiesen, dass letztlich kein Patient wirklich eine gleichbleibende Heilmitteltherapie benötigen würde. Denn schließlich müsse man jeden Einzelfall betrachten und gerade bei länger andauernden Behandlungen sei es notwendig, dass der Arzt immer wieder Änderungen an der Verordnung vornehme. Unter dem Strich wird hier also formuliert: Wenn sich auch nur die Frequenz der Heilmittelverordnung ändern könnte, darf eine langfristige Genehmigung nicht erteilt werden. Für chronisch kranke Patienten bedeutet so ein Verhalten, dass selbst wenn der Bedarf für eine langfristige Heilmitteltherapie unzweifelhaft vorliegt, kleinste formale Fehler zu einer Ablehnung der Genehmigung führen können. Vermutlich hatte sich das Ulla Schmidt anders vorgestellt, als sie den Anstoß gegeben hat, die Chroniker-Regelung in die Heilmittel-Richtlinie aufzunehmen.

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