Schwerpunktthema: Langfristgenehmigung

Heilmittelpraxen können ihren Patienten einen „Genehmigungs-Service“ für die Abwicklung des Genehmigungsverfahrens bei Verordnungen außerhalb des Regelfalls anbieten. Der Antrag kann problemlos per Fax gestellt werden. Doch wie sieht eigentlich die Rechtslage aus? Ist ein Fax-Sendeprotokoll ein Vollbeweis dafür, dass das Telefax-Schreiben auch wirklich zugegangen ist? Um Streitigkeiten mit der Kasse über den Erhalt von Faxen vorzubeugen, sollten Praxisinhaber einige Dinge beachten.

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Die Chroniker-Regelung in der Heilmittel-Richtlinie wurde in das Sozialgesetzbuch geschrieben und sollte eigentlich zu einer besseren Versorgung der Patienten führen. Jetzt haben die Krankenkassen allerdings in einer internen Regelung festgelegt, wie man am besten Anträge von chronisch Kranken ablehnt.

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Da Ärzte immer darauf achten, dass gerade schwerstkranke Patienten das individuelle Heilmittel-Budget nicht zu sehr belasten, lohnt es sich, einen Antrag auf eine langfristige Genehmigung von Heilmittel-Verordnungen außerhalb des Regelfalls nach § 32 Abs. 1a SGB V in Verbindung mit § 8 Abs. 5 HeilM-RL zu stellen. Denn ist die Genehmigung erteilt, sind alle verordneten Heilmittel extrabudgetär.

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Die Heilmittel-Richtlinie sieht ausdrücklich Heilmittel- Verordnungen außerhalb des Regelfalls vor. Mit der Neufassung der HeilM-RL im Juli 2011 und dem Versorgungsstrukturgesetz im Januar 2012 sind jetzt die Voraussetzungen dafür geschaffen, dass bestimmte Verordnungen außerhalb des Regelfalls (VO a. r. R.) extrabudgetär verordnet werden können. Wir zeigen, was Sie tun können, damit das klappt.

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Bei einem Genehmigungsverfahren wird zwischen Anträgen nach Abs. 4 (Anträge für „normale“ Verordnungen außerhalb des Regelfalls) und Anträgen nach Abs. 5 (Anträge auf „langfristige Genehmigung“ von Verordnungen außerhalb des Regelfalls) unterschieden.

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Ein Antrag auf eine langfristige Genehmigung von Heilmittelverordnungen gemäß § 32 SGB V in Verbindung mit § 8 Abs. 5 der HeilM-RL kann formlos vom Versicherten in Zusammenhang mit einer Verordnung außerhalb des Regelfalls gestellt werden. Die Kasse kann nicht auf das Genehmigungsverfahren verzichten, sondern muss innerhalb von vier Wochen nach Antragstellung entscheiden. Sonst gilt der Antrag als genehmigt. Der Antrag und die den Antrag begründende Verordnung werden einer genauen Prüfung unterzogen, die wir hier beschreiben.

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(1) 1 Lässt sich die Behandlung mit der nach Maßgabe des Heilmittelkatalogs bestimmten Gesamtverordnungsmenge nicht abschließen, sind weitere Verordnungen möglich   (Verordnungen außerhalb des Regelfalls, insbesondere längerfristige Verordnungen). 2 Solche Verordnungen bedürfen einer besonderen Begründung mit prognostischer Einschätzung. 3 Dabei sind die Grundsätze der Verordnung im Regelfall mit Ausnahme des § 7 Absatz 10 anzuwenden. 4 Die Verordnungsmenge ist abhängig von der Behandlungsfrequenz so zu bemessen, dass mindestens eine ärztliche Untersuchung innerhalb einer Zeitspanne von 12 Wochen nach der Verordnung gewährleistet ist. (2) Bei Verordnungen außerhalb des Regelfalls ist nach vorausgegangenen Heilmittelanwendungen kein behandlungsfreies Intervall zu beachten. (3) Insbesondere bei Verordnungen außerhalb des Regelfalls hat die Vertragsärztin oder der Vertragsarzt störungsbildabhängig eine weiterführende Diagnostik durchzuführen, um auf der Basis des festgestellten Therapiebedarfs, der Therapiefähigkeit, der Therapieprognose und des Therapieziels die Heilmitteltherapie fortzuführen oder andere Maßnahmen einzuleiten. (4) 1 Begründungspflichtige Verordnungen sind der zuständigen Krankenkasse vor Fortsetzung der Therapie zur Genehmigung vorzulegen. 2 Nach Vorlage der Verordnung durch die oder den Versicherten übernimmt die Krankenkasse die Kosten des Heilmittels unabhängig vom Ergebnis der Entscheidung über den Genehmigungsantrag, längstens jedoch bis zum Zugang einer Entscheidung über die Ablehnung der Genehmigung. 3 Verzichtet die Krankenkasse auf ein Genehmigungsverfahren hat dies die gleiche Rechtswirkung wie eine erteilte Genehmigung. 4 Sie informiert hierüber die Kassenärztliche Vereinigung. (5) 1 Auf Antrag der oder des Versicherten entscheidet die Krankenkasse darüber, ob der oder dem Versicherten wegen der sich aus der ärztlichen Begründung ergebenden besonderen Schwere und Langfristigkeit ihrer oder seiner funktionellen/strukturellen Schädigungen, der Beeinträchtigungen der Aktivitäten und des nachvollziehbaren Therapiebedarfs die insoweit verordnungsfähigen Leistungen in dem insoweit verordnungsfähigen Umfang langfristig genehmigt werden können. 2 Die Genehmigung kann zeitlich befristet werden, soll aber mindestens ein Jahr umfassen.

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