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Dürfen die das?

Krankenkassen prüfen Abrechnungen genau nach

Dürfen die das?

Dürfen Krankenkassen, die eine Rechnung ohne Beanstandung bezahlt haben, später einfach noch einmal ihre Meinung ändern und womöglich Jahre später Geld zurück verlangen? Darauf gibt es eine einfache Antwort: Die Krankenkassen dürfen das nicht nur, sie müssen es sogar!

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Jede Krankenkasse ist gesetzlich verpflichtet, sogenannte „Stellen zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen“ einzurichten. Gemäß § 197a, SGB V müssen diese Stellen aktiv werden, wenn es Hinweise auf „Unregelmäßigkeiten“ gibt, wie zum Beispiel:

  • Abrechnung von nicht erbrachten Leistungen („Luftleistungen“/„Luftrezepte“);
  • Abrechnung von einer, mit nicht notwendigen Qualifikationen, erbrachten Leistung;
  • Annahme, Gewährung und/oder Vorenthaltung von Rückvergütungen („kick-back“);
  • Rezept- und/oder Verordnungsfälschung;
  • Unzulässige Zusammenarbeit von Leistungserbringern und Vertragsärzten

Jeder Leistungserbringer, der mit der GKV abrechnet, versichert in seiner Abrechnung, dass er sich an die jeweils geltenden Verträge gehalten hat. Aufgrund der großen Menge der zur Abrechnung gebrachten Heilmittelverordnungen dürfen die Kassen nach Ansicht des Bundessozialgerichtes davon ausgehen, dass sich Leistungserbringer auch wirklich an die jeweiligen Bestimmungen der Verträge halten. Insofern ist die Nichteinhaltung der vertraglichen Rahmenbedingungen kein Kavaliersdelikt, sondern ein Vertragsverstoß der vier Jahre rückwirkend wirksam werden kann.

Geht die Krankenkasse bei ihrer Prüfung davon aus, dass der abrechnende Leistungserbringer sich vorsätzlich nicht an die vertraglichen Bestimmungen gehalten hat, muss die Krankenkasse die Staatsanwaltschaft einschalten, und der Regress kann über die oben genannten vier Jahre hinaus auch noch langer zurückwirken. Die dabei entstehende Regress-Summe stellt für den Leistungserbringer in der Regel ein erhebliches Problem dar.

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