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Vorsicht vor Zusatz- und Ergänzungsverträgen!

AOK pusht Einzelverträge mit Heilmittel-Erbringern

Vorsicht vor Zusatz- und Ergänzungsverträgen!

Im Mai 2013 war es der Ergänzungsvertrag Gruppentherapie für Physiotherapeuten. Im Juli 2013 der Vertrag zur osteopathischen Behandlung von Säuglingen. Beide Verträge bot die AOK Baden-Württemberg Heilmittelpraxen an. Damit scheint die Kasse den Weg zu Einzelverträgen mit Heilmittel-Praxen voranzutreiben. Verbände werden dabei allerdings nicht eingebunden, sozialrechtliche Bestimmungen zudem vollständig ignoriert und das angebotene Preis-/Leistungsverhältnis ist schlecht. Betroffene Praxen sollten auf keinen Fall unterschreiben. Und alle anderen Heilmittelerbringer sollten sorgsam beobachten, was sich hier tut. Denn die von der AOK angestrebten Veränderungen sind gravierend!

© fotolia: Gajus

Mai 2013: Das Schreiben der AOK Baden-Württemberg ist für Wilhelm Ostermann* eine ziemliche Überraschung: „Haben auch Sie Interesse daran, die Gruppenbehandlungen zu fördern?“ fragt ihn dort die AOK und antwortet dann gleich: „Ja? – dann machen Sie mit! Ihre Teilnahme entscheidet über den Erfolg des Projektes.“ Alles was Ostermann tun soll, ist innerhalb von 10 Tagen sein Interesse gegenüber der AOK zu erklären. Dann würde er einen „Ergänzungsvertrag zum Projekt“ erhalten. Auf jeden Fall, so die AOK, werde sich der Ergänzungsvertrag für seine Praxis finanziell lohnen und die Patienten erhielten je Einheit längere Behandlungszeiten. „Warum…“, denkt sich Ostermann, „soll ich den Vertrag nicht einfach unterschreiben?“

Die Verbände der Heilmittelerbringer warnen ausdrücklich vor der Unterschrift unter einen solchen Ergänzungsvertrag. Denn die für das Pilotprojekt vorgeschlagenen Diagnosen seien fachlich nicht nachvollziehbar und die Patienten sollten mit längerer Behandlungszeit davon abgelenkt werden, dass sie eben keine Einzeltherapie mehr bekämen. Die Tatsache, dass dieses Pilotprojekt zusammen mit der KV Baden-Württemberg konzipiert worden sei, mache deutlich, worauf es primär bei diesem Projekt ankomme: nämlich den Arzt „durch die kostengünstigere Behandlung“ beim Heilmittelbudget zu entlasten. Eben das würde zu Umsatzeinbußen in den Heilmittel-Praxen führen.

Stimmt gar nicht, entgegnet die AOK: „Mit dem Modellprojekt zur Gruppentherapie im Bereich der Physiotherapie geht die AOK Baden-Württemberg neu innovative Wege […] Denn obwohl die Möglichkeit der Heilmittel-Gruppentherapie in der Leistungsbeschreibung vereinbart ist, wird sie bislang kaum praktiziert.“ Und das will die AOK nun durch Einzelverträge mit den jeweiligen Physiotherapiepraxen ändern – allerdings unter Ausschluss der Berufsverbände.

Dieser letzte Punkt – Ausschluss der Verbände – bringt Ostermann dann zum Grübeln. „Warum sind die Verbände nicht eingebunden worden? Warum ist der Preis für Gruppentherapie bei der letzten Vergütungsvereinbarung nicht einfach erhöht worden? Wozu muss die AOK jetzt einen separaten Ergänzungsvertrag mit ihm abschließen, um die Gruppentherapie zu fördern? Wäre es für eine flächendeckende Verbesserung der Gruppentherapie nicht viel einfacher gewesen, mit den Verbänden die bestehenden Verträge zu erweitern?“

Tatsächlich geht es natürlich nicht um Gruppentherapie, sondern darum, dass die Krankenkassen – hier die AOK Baden-Württemberg – schon seit längerer Zeit für Einzelvertragsfreiheit kämpfen. „Zentralistische Strukturen, wie etwa der Zwang zu einheitlichem und gemeinsamen Handeln verhindern“, so die AOK Baden-Württemberg, „dass es einen tatsächlichen Vertrags- und Qualitätswettbewerb gibt. Könnten die Kassen z. B. Heilmittelleistungen ausschreiben und müssten nicht mehr jede Praxis zulassen, dann würde alles „innovativer“/besser werden“ – gemeint ist in Wahrheit vermutlich billiger.

Da die Politik sich aber bisher glücklicherweise gegen eine Veränderung der rechtlichen Rahmenbedingungen gewehrt hat, versucht die AOK Baden-Württemberg eben auf eigenen Wegen zu Einzelverträgen und Kostensenkungen zu kommen. So soll in diesem Fall mit einer höheren Vergütung je Gruppentherapie verschleiert werden, dass die in der Heilmittel-Richtlinie festgeschriebene Möglichkeit der Therapeuten, selbstständig und ohne Rücksprache mit dem Arzt die Gruppentherapie in Einzeltherapie ändern zu können, mit diesem Vertrag „abgeschafft“ wird.

Rechtlich gesehen ist der Vertrag zweifach wertlos: Denn die AOK darf einerseits keinen Vertrag mit Leistungserbringern abschließen, der eine höhere Vergütung vorsieht als in der Preisvereinbarung mit den Verbänden als „Höchstpreis“ vereinbart. Zum anderen kann ein Vertrag zwischen AOK und Therapeut die Rechte von Versicherten gem. Heilmittel-Richtlinie nicht einschränken.

Nächster Vertrag: Osteopathie

Juli 2013: Schon wieder eine Neuigkeit von der AOK? Wilhelm Ostermann informiert sich über die Ausschreibung der AOK Baden-Württemberg zum Abschluss von Verträgen zur osteopathischen Behandlung von Säuglingen: „Für die osteophatische Behandlung (inkl. Erstbefundung) eines Säuglings bei unstillbaren, dauerhaften Schrei- und Unruheattacken oder KISS-Syndrom wird einmalig ein Betrag von bis zu 100 EUR vergütet.“ Hört sich erst mal gut an, aber Ostermann denkt an die Erfahrungen mit dem Ergänzungsvertrag. Jetzt weiß er genauer, worauf er bei solchen Angeboten achten muss.

Er stellt fest, dass es sich hier um einen „Vertrag zur Hausarztzentrierten Versorgung in Baden-Württemberg gem. § 73 SGB V (HZV-Vertrag)“ handelt. Bei dieser Vertragsart ist die Teilnahme von Physiotherapeuten rechtlich jedoch überhaupt nicht vorgesehen.

Dann erkennt Ostermann eine weitere Parallele zum Ergänzungsvertrag. Denn auch bei diesem Vertrag versucht die AOK in das Verhältnis zwischen Arzt, Patient und Therapeut einzugreifen. HZV-Verträge sind mehr oder weniger ein Verzicht auf die freie Arztwahl. Im Vertrag ist geregelt, dass neben den 100 Euro, die von der AOK übernommen werden, „eine Abrechnung weiterer Beträge für die osteopathische Behandlung eines Säuglings“ beim selben Krankheitsbild „auch gegenüber der Familie des Kindes nicht zulässig“ ist. Die Eltern dürfen also keine weitere Osteopathie auf eigenen Rechnung erwerben.

Damit ist dieser Vertrag für Ostermann erledigt: Fragwürdige rechtliche Grundlage, Arbeit mit dem Antrag auf Zulassung und Einschränkung der Therapiefreiheit für Patient und Therapeut.

Wilhelm Ostermann unterschreibt weder den einen noch den anderen Vertrag. Stattdessen überlegt er, wie man sich gegen solche Machenschaften von Krankenkassen zur Wehr setzen kann. Das ist in diesem konkreten Fall ganz einfach: Die Rechtsaufsicht der AOK Baden-Württemberg ist das Sozialministerium. Dorthin kann man einen Brief schreiben und sich über die Verträge mit den o. g. Gründen beschweren. Auf eine solche Beschwerde muss das Sozialministerium reagieren. Und vielleicht reagiert dann sogar die AOK.

Ganz konkret: Wenn Sie einen entsprechenden Vertrag von der AOK Baden-Württemberg bekommen haben und sich beim Sozialministerium beschweren möchten, dann können Sie bei der up-plus Hotline ein entsprechendes Musterschreiben anfordern.

*Name v. d. Red. geändert

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