Behandlungsfall wird zum Verordnungsfall

Die bisherige Heilmittel-Richtlinie hat den sogenannten Behandlungsfall etabliert, bei dem es zwischen GKV und KBV jahrelange Differenzen über die Auslegung dieser Regel gab. Diese Differenzen sind mit der Neufassung der Heilmittelrichtlinie zum 1. Oktober 2020 geklärt. In § 7 HeilM-RL wird der neue Verordnungsfall eingeführt und in Abs. 3 klargestellt, dass sich der Verordnungsfall und die orientierende Behandlungsmenge immer auf den jeweils verordneten Arzt beziehen. Neuer Arzt – neuer Verordnungsfall Damit ist endlich verbindlich geregelt: Neuer Arzt - neuer Verordnungsfall. Wechselt ein Patient in einer laufenden Behandlung den Arzt, dann wird der neue Arzt zukünftig immer wieder mit einem neuen Verordnungsfall beginnen. Behandlungseinheiten anderer Ärzte für denselben Patienten müssen nicht in die Berechnung der orientierenden Behandlungsmenge einbezogen werden. In § 7 Abs. 1 HeilM-RL erfolgt eine Definition des „Verordnungsfalls“, die klarstellen soll, wann eine Verordnung demselben Verordnungsfall zuzuordnen ist und wann es sich um einen neuen Verordnungsfall handelt: „Ein Verordnungsfall umfasst alle Heilmittelbehandlungen für eine Patientin oder einen Patienten auf Grund derselben Diagnose (d. h. die ersten drei Stellen des ICD-10-GM Codes sind identisch) und derselben Diagnosegruppe nach Heilmittelkatalog. Dies gilt auch, wenn sich innerhalb des Verordnungsfalles die Leitsymptomatik ändert oder unterschiedliche Heilmittel zum Einsatz kommen.“ Parallele Verordnungsfälle möglich Die Neufassung der HeilM-RL sieht die Möglichkeit vor, dass Patienten gleichzeitig mit unterschiedlichen Verordnungsfällen behandelt werden: „Treten im zeitlichen Zusammenhang mehrere voneinander unabhängige Diagnosen derselben oder unterschiedlicher Diagnosegruppe(n) auf, kann dies weitere Verordnungsfälle auslösen, für die jeweils separate Verordnungen auszustellen sind.“ Verlängerung der Therapiepause Während bisher das letzte Behandlungsdatum ausschlaggebend dafür war, ob ein neuer Behandlungsfall begonnen werden konnte oder nicht, ist in Zukunft das Verordnungsdatum maßgeblich dafür, ob ein neuer Verordnungsfall begonnen werden kann. Verordnungen, die innerhalb des Zeitraums von sechs Monaten nach der letzten Verordnung auf Grund derselben Diagnose und derselben Diagnosegruppe nach Heilmittelkatalog ausgestellt werden, sind demselben Verordnungsfall zuzurechnen, unabhängig davon, ob es sich um eine kontinuierliche Behandlung, um Rezidive oder neue Erkrankungsphasen handelt. Die Sechs-Monats-Frist soll ausschließlich der Abgrenzung von Verordnungsfällen dienen und der Einordnung des verordnenden Arztes, zu welchem Zeitpunkt er von einem neuen Verordnungsfall und somit von einer neuen orientieren Behandlungsmenge ausgehen kann. Übergangsregel zum 1. Oktober 2020 Der G-BA hat in einem Beschluss vom 20. März 2020 in eine Übergangsregelung beschlossen, dass alle Verordnungen, die nach dem 01.10.2020 ausgestellt werden, als neuer Verordnungsfall nach § 7 HeilM-RL gelten. Die bisherige Zählung der Verordnungsmengen der Regelfälle wird ab dem 01.10.2020 dann nicht weiter fortgeführt. Alle vor diesem Datum ausgestellten Heilmittelverordnungen behalten auch über den 1. Oktober 2020 hinaus ihre Gültigkeit, Behandlung können auch über den 01.10.2020 hinaus fortgeführt werden. Ganz konkret bedeutete das für verordnende Ärzte ab 10/2020: Endlich Klarheit: Neuer Arzt – neuer Verordnungsfall Verordnungsdatum ist maßgeblich für Beginn eines neuen Verordnungsfalls Übergangsregelungen auf die Neufassung der HeilM-RL sind eindeutig Ganz konkret bedeutet das für Therapeuten ab 10/2020: Weniger Diskussionen mit Ärzten Sehr einfacher Übergang vom bisherigen System auf die Neufassung der HeilM-RL zum 0 1.10.2020 Außerdem interessant: Serie Heilmittelkatalog Teil 2: Der Heilmittelkatalog wird überschaubarer Serie Heilmittelkatalog Teil 1: Der Regelfall wird abgeschafft Heilmittel-Richtlinie heute und Neufassung ab 1. Oktober 2020