Versorgungsbezogene Pauschale auch bei Behandlungsbeginn nach dem 29. Juli 2026?

Datum der Terminvergabe dokumentieren

Heute Vormittag haben wir gemeldet, dass mit dem Inkrafttreten des GKV-Beitragssatzstabilisierungsgesetzes die versorgungsbezogene Pauschale nur noch für Blanko-VO abgerechnet werden kann, wenn die erste Behandlung am oder vor dem 29. Juli 2026 stattgefunden hat. Daran könnte sich möglicherweise noch etwas ändern. Denn in der Gesetzesbegründung wird als Beispiel für den Beginn der Heilmittelversorgung auch die Terminvereinbarung genannt.

Das steht es im Gesetz

Wortwörtlich heißt es zum Wegfall der versorgungsbezogenen Pauschale im GKV-BStabG: „Sofern Verträge eine solche Pauschale enthalten und eine Heilmittelversorgung, für die die Pauschale nach den vertraglichen Vereinbarungen abgerechnet werden kann, vor dem 30. Juli 2026 bereits begonnen hat, wird die Pauschale durch die jeweilige Krankenkasse vergütet.“ So weit, so vermeintlich eindeutig. Denn mit dem Beginn der Heilmittelversorgung ist normalerweise der Behandlungsbeginn gemeint.

In der Gesetzesbegründung wird der Beginn der Heilmittelversorgung jedoch anders definiert:

In der Gesetzesbegründung steht: „Sieht ein Vertrag nach § 125a für die vorgenannte Tätigkeiten – zusätzlich zur Vergütung des therapeutischen Bedarfs beziehungsweise der therapeutischen Diagnostik – bereits eine gesonderte Pauschale (je Verordnung oder Behandlung) vor, wird diese nur dann von den Krankenkassen vergütet, wenn die entsprechende Heilmittelversorgung z. B. durch Vereinbarung eines konkreten Behandlungstermins bereits vor Inkrafttreten dieses Gesetzes begonnen hat.“

Demnach könnten also auch bei Blankoverordnungen, mit Behandlungsbeginn nach dem 29. Juli 2026 eine Abrechnung der versorgungsbezogenen Pauschale möglich sein. Vorausgesetzt, die Terminvereinbarung hat bis einschließlich 29. Juli 2026 stattgefunden.

Position der Heilmittelverbände

Für eine entsprechende Umsetzung, die der Gesetzesbegründung folgt, wollen die Verbände sich weiterhin einsetzen und haben eine entsprechende gemeinsame Stellungnahme veröffentlicht. In der heißt es: „Nach juristischer Auffassung der Physiotherapie- und Ergotherapieverbände ist die betreffende Pauschale für alle Verordnungen abrechnungsfähig, bei denen bereits vor dem Inkrafttreten am 30. Juli 2026 ein Behandlungstermin vereinbart wurde.“

Die Verbände empfehlen daher, „bereits vor dem Stichtag erfolgte Terminvereinbarungen nachvollziehbar zu dokumentieren. Gleichzeitig ist zu berücksichtigen, dass Krankenkassen die Abrechnung der Pauschale beanstanden könnten. In diesen Fällen ist gegebenenfalls mit einem entsprechenden Klärungs- oder Widerspruchsverfahren zu rechnen.“ Sollten die Krankenkassen die Vergütung der versorgungsbezogenen Pauschale verweigern, meldet Euch bei Euren Verbänden, sodass diese gegen dieses Vorgehen der GKV beim Bundesgesundheitsministerium Beschwerde einlegen können.

Wir halten Euch über die weitere Entwicklung auf dem Laufenden.