Ausgabe up 09/2016 | Rubrik Schwerpunkt: Lymph-Kampagne

Wenn Therapeuten ihre MLD-Zulassung zurückgeben, können Patienten selbst aktiv werden

vom: 30.08.2016

Patienten haben einen Anspruch darauf, dass ihre gesetzlichen Krankenversicherungen ihnen zum Beispiel Lymphdrainage gewähren, wenn dies medizinisch notwendig ist. Diese Leistung muss die GKV im Rahmen des Sachleistungsprinzips dann erbringen. Doch was passiert, wenn die GKV die Sachleistung nicht bereitstellen kann, weil sie keine oder zu wenige Vertragspartner hat?

Wenn in einer Region die Lymphdrainage-Therapeuten ihre MLD-Abrechnungserlaubnis geschlossen oder zumindest in der überwiegenden Anzahl zurückgeben, haben die Patienten keine oder nur erschwerte Möglichkeiten, einen zeitnahen Termin bei einem Lymphdrainage-Therapeuten mit MLD-Zulassung zu erhalten. Die GKV kann dann ihrer Pflicht zur Leistungsgewährung nicht in angemessenem Umfang nachkommen.

In § 13 Abs. 3 SGB V hat der Gesetzgeber einen Kostenerstattungsanspruch für den Fall geregelt, dass die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen kann. Das Unvermögen der GKV berechtigt den Versicherten, sich die Leistung selbst zu verschaffen. Der Anspruch auf Kostenerstattung tritt dann an die Stelle des Sachleistungsanspruchs, und zwar in Höhe der tatsächlich entstandenen Kosten, sofern die Leistung tatsächlich notwendig gewesen ist (vgl. § 13 Abs. 3 Satz 1 a.E, Helbig in jurisPK-SGB V, 3. Aufl., § 13 Rn. 36 und 55).

Patienten, denen die Krankenkasse keinen Behandlungstermin in angemessener Zeit und Entfernung nachweisen kann, gehen in eine ganz normale Kassen- oder Privatpraxis, in der Lymphdrainage-Therapeuten arbeiten, die jedoch keine MLD-Zulassung haben. Dort werden sie aufgrund der GKV-Lymphdrainage-Verordnung als Privatpatienten behandelt und bezahlen die Behandlung selbst. Mit der quittierten Rechnung können sich die Patienten die Kosten für die Behandlung nun von der Krankenkasse erstatten lassen. Die Krankenkasse ist jetzt zur Kostenerstattung der tatsächlich entstandenen Kosten verpflichtet, weil die Erbringung der Sachleistung nicht möglich war.

Grundvoraussetzung für eine Kostenerstattung ist die Unaufschiebbarkeit der Leistung. Das heißt, dass die Behandlung zum Zeitpunkt der Durchführung so dringlich gewesen ist, dass keine Möglichkeit des zeitlichen Aufschubs bestand. Das ist im Falle der meisten Lymphdrainageverordnungen jedoch unstrittig. Aber auch eine zunächst nicht eilbedürftige Behandlung kann unaufschiebbar werden, wenn „so lange gewartet wird, bis die Leistung zwingend erbracht werden muss, damit der angestrebte Erfolg noch erreicht werden kann“ (Helbig a.a.O., § 13 Rn. 41; vgl. auch BSG 4 RK 5/92 und B 1 KR 5/99).

Zu beachten ist jedoch, dass auch im Falle einer Unaufschiebbarkeit der Kostenerstattungsanspruch daran scheitern kann, dass sich der Versicherte nicht im Vorfeld der Selbstbeschaffung an die Krankenkasse gewendet hat, obwohl dies zumutbar gewesen wäre. Es ist also für jeden Einzelfall gesondert abzuwägen, wie hoch die Dringlichkeit ist und ob es möglich ist, sich mit der Krankenkasse in Verbindung zu setzen, um nicht zu riskieren, dass man als GKV-Patient die Kosten der Privatbehandlung selbst tragen muss. Denn nur wenn es tatsächlich unmöglich oder unzumutbar gewesen ist, die Kasse mit dem Leistungsbegehren zu konfrontieren, kann man ihr ein Systemversagen und die Unfähigkeit der Leistungserbringung unterstellen (Helbig a. a. O., § 13 Rn. 52; BSG B 1 KR 5/99).

Ganz konkret: Praxen, die beabsichtigen, ihre MLD-Zulassung zurückzugeben, sollten diesen Schritt genau vorbereiten. Dazu braucht man Patienteninformationszettel, Behandlungsverträge und eine Preisstrategie. up|plus – Kunden können Checklisten und Vordrucke bei der Hotline kostenlos anfordern.

Bildnachweis: iStock, Eraxion

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  • Kürzen und Einsparen… Kürzen und Einsparen … und das seit Jahren ! Ich kann es nicht mehr hören. Wie soll ich meine Mitarbeiter bezahlen? , die Lohnnebenkosten?, die Miete?… alles wird teurer! Eine Handwerker lässt sich auch mit einem Stundenlohn ab 60Euro und aufwärts bezahlen. Das lässt sich mit MLD, auch mit Hausbesuchen und Massage nicht mehr realisieren! Und im übrigen staune ich über meine Berufskollegen, die ständig mit Rezepten schummeln …tzztzz …. Schluss damit, auch ich werde meine teuer bezahlte MLD-Qualifikation zurückziehen.
    “Unsere Gesundheit als hohes Gut?, dann auch bitteschön die Therapeutenarbeit dahinter..”

  • Es wäre einfach FATAL wenn die Praxen diese Behandlung nicht mehr durchführen könnten weil die Kassen sich quer stellen. Denn die Anzahl der Lymphpatienten steigt von Jahr zu Jahr und ist nicht auf zu halten. Sollen denn in absehbarer Zukunft diese Patienten im Rollstuhl landen, die Kassen dann DIESE Kosten tragen weil man nicht mehr arbeiten kann????
    ich bekomme seit 10 Jahren Lymphdrainage, gehe regelmäßig zwei mal die Woche in meine Praxis und kann dadurch schlimmeres verhinder, u.a. trage ich meine Kompressionsversorgung auch regelmäßig. Beides muss man nicht haben und es wäre mir auch lieber wenn ich diese Krankheit nicht hätte. Aber ich habe es in mein Leben integriert und komme dazu klar.

    • Helfersyndrom ablegen..keine MLD Patienten mehr annehmen (tut mir leid, bin auf Monate mit Stammpatienten belegt und kann keine neuen annehmen)- zulassung behalten

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