Ausgabe up 10-2016 | Rubrik Politik

Die Änderung der Heilmittelrichtlinie zur MLD ist keine Klarstellung, sondern eine Verschlechterung

vom: 15.09.2016

Der VDB begrüßte in einer Stellungnahme gegenüber dem G-BA die Trennung von Kompressionsbandagierung und Lymphdrainage. Jetzt kritisiert der Verband die Berichterstattung von up zum Thema. Unser Autor antwortet.

In der letzten Ausgabe vom September 2016 berichtete up |unternehmen praxis über das Stellungnahmeverfahren zur Änderung der Heilmittelrichtlinie, die die Kompressionsbandagierung von der Manuellen Lymphdrainage trennen soll. Als einziger Verband nahm der VDB Stellung – und begrüßte die Änderung. Nun kommentiert der VDB die Artikel von up zum Thema unter der Überschrift „Heilmittelrichtlinie: Berichte über Änderungen bei MLD sachlich falsch“. Unser Autor hat sich, Satz für Satz, mit der Kritik auseinandergesetzt.

VDB: „Ein Bericht aus „unternehmen praxis“ erweist sich als sachlich völlig falsch. Nach dem Bericht soll angeblich durch Änderungen der Heilmittelrichtlinie bei der MLD den Therapeuten ein ‚Verlust‘ von 500 Millionen Euro im Jahr entstehen. Die Unruhe ist unnötig, es handelt sich um reine Panikmache.“

up: Hier geht es um Mathematik und nicht um Panikmache. Die Berechnung haben wir in unserem Artikel nachvollziehbar dargestellt: Je Stunde verlor ein Physiotherapeut bisher etwa 14 Euro im Vergleich zur Krankengymnastik. Mit der Änderung der HeilM-RL wird der Verlust etwa 25 Euro je Stunde betragen, das ergibt, umgerechnet auf ganz Deutschland, deutlich über 500 Million Euro.

VDB: „Im Zuge der Ergänzungen der Heilmittelrichtlinie um die Regelungen für den langfristigen Heilmittelbedarf (§ 8 a NEU) hat der GBA die Gelegenheit genutzt, einige Klarstellungen und Präzisierungen in die Heilmittelrichtlinie einzubauen.“

up: Der G-BA hat hier eine Regelung aus einem Fragen-/Antworten-Katalog, den KBV und GKV-Spitzenverband vor mehr als elf Jahren (!) vereinbart haben, in die Heilmittel-Richtlinie eingebaut. Wenn es nur eine „redaktionelle Änderung“ der HeilM-RL gewesen wäre, hätte der G-BA vermutlich auch kein Stellungnahmeverfahren durchführen müssen. Aus den „tragenden Gründen“ des Beschlusses lässt sich jedoch ablesen, dass es sich hier eine Ergänzung der HeilM-RL handelt.

VDB: „Das ist rechtlich zulässig. Im Bereich der Versorgung von Lymph-Patienten erfolgt eine Klarstellung in § 18 Abs. 2 Nr. 7, dort wird nach Satz 1 ein neuer Satz eingefügt: ‚Eine verordnete Kompressionsbandagierung hat im Anschluss an die Therapiezeit der MLD zu erfolgen.‘“

up: Die rechtliche Zulässigkeit dieser Änderung ist aus unserer Sicht fragwürdig. Denn die Verfahrensordnung des G-BA gibt ganz klar vor, dass die Ausschüsse nur Themen beraten und beschließen dürfen, für die im vorher ein Beratungsauftrag vorliegt. Und das ist im Fall der Kompressionsbandagierung definitiv nicht passiert.

VDB: „Es ist deshalb eine Klarstellung, weil die Kompressionsbandagierung schon immer im Anschluss an die Therapiezeit der MLD zu erfolgen hatte (also im Anschluss an die 30, 45 oder 60 Minuten Therapiezeit).“

up: Leider stimmt das so nicht. Ausweislich der Leistungsbeschreibung für die Kompressionsbandagierung hat sie „im Anschluss an die Lymphdrainage“ zu erfolgen und eben nicht „im Anschluss an die Therapiezeit der MLD“. Das zeigt sich auch in den Praxen: Die deutliche Mehrheit der Therapeuten erbringt die Kompressionsbandagierung innerhalb der MLD-Regelbehandlungszeit. Und zwar auch dann, wenn die betreffenden Therapeuten der Meinung sind, sie dürften das eigentlich nicht. Grund für diese Vorgehensweise: MLD wird so schlecht bezahlt, dass Therapiepraxen es sich einfach nicht leisten können, auch noch zusätzlich (unbezahlte) Zeit für die Kompressionsbandagierung aufzubringen.
Für die Position Kompressionsbandagierung zahlen die Kassen so wenig Geld, dass Praxen damit lediglich ganz knapp die Kosten für das Polstermaterial decken können, welches der Therapeut bereitstellen muss. Es scheint also weniger um eine Klarstellung zu gehen. Vielmehr wollen die Kassen offenbar ihre Auslegung des Paragrafen zementieren – zum Nachteil der Therapeuten.

VDB: „Hieraus folgt übrigens der Vergütungsanspruch für die Kompressionsbandagierung.“

up: Der Vergütungsanspruch für die Kompressionsbandagierung über deren eigene Leistungsziffer ist ein Witz. Diese Position verschafft den Therapeuten kein angemessenes Honorar, sondern bürdet ihnen auch noch die Kosten für das Polstermaterial auf. Dieses kostet bei fachlich korrekter Ausführung genau so viel, wie die Praxis dafür abrechnen kann. Die aufgewandte Zeit vergüten die Kassen nicht. Das lässt sich auch daran erkennen, dass es keine Regelbehandlungszeit für die Kompressionsbandagierung gibt.

VDB: „Die Klarstellung durch den GBA ist eine Reaktion darauf, dass sich mancher Arzt um die Verordnung der Kompressionsbandagierung herumgedrückt hat, mit dem Argument, dass dies doch in der großzügig bemessenen Therapiezeit im Rahmen der MLD geleistet werden könne. Mit der Klarstellung kann kein Arzt mehr bezweifeln, dass er bei Notwendigkeit die erforderliche Kompressionsbandagierung stets extra verordnen muss.“

up: Ob ein Arzt Kompressionsbandagierung verordnen muss oder nicht, hängt maßgeblich vom Wortlaut der HeilM-RL ab. Gemäß HeilM-RL schließt eine MLD-Verordnung ausdrücklich immer eine gegebenenfalls notwendige Kompressionsbandagierung ein. Diese Rechtsauffassung hat uns beispielsweise der Verband der Ersatzkassen ausdrücklich bestätigt. Daran ändert auch die sogenannte Klarstellung des G-BA nichts. Denn sie bezieht sich ausdrücklich auf die Durchführung der Therapie, nicht auf die Verordnung. Insofern ist diese Klarstellung für den verordnenden Arzt relativ irrelevant.

VDB: „Es gibt also künftig keine Verschlechterung, sondern korrektere Verordnungen.“

up: In Zukunft ist es für jeden Lymphdrainagetherapeuten Pflicht, die Kompressionsbandagierung im Anschluss an die Regelbehandlungszeit durchzuführen, ohne dass er dafür zusätzliches Geld erhält. Leider weiß auch niemand, wann es den Verbänden gelingen wird, zusätzliche Honorare dafür durchzusetzen. Bis dahin verlieren Lymphdrainagetherapeuten bei jeder Behandlung Geld. Das dürfte für Therapiepraxen definitiv eine Verschlechterung darstellen.

VDB: „Der VDB hat diese Klarstellung zu Recht begrüßt.“

up: Über das „zu Recht“ lässt sich sicher diskutieren. Im Stellungnahmenverfahren haben die Verbände eigentlich die Gelegenheit, Ergänzung und Verbesserungsvorschläge zu einer Änderung an der HeilM-RL einzureichen. Nutzt eine Partei das nun, um eine Änderung ausdrücklich zu begrüßen, unterstreicht sie damit in jedem Fall, dass sie sie unterstützt.

VDB: „Um die Vergütungen kümmern sich die Verbände gemeinsam im Gesetzgebungsverfahren und in den nächsten Vergütungsverhandlungen!“

up: Wie das „gemeinsame“ Kümmern um Verhandlungen aussieht, zeigen die vergangenen 20 Jahre. Tatsächlich ist jeder Versuch geschlossener Aktivitäten kläglich gescheitert. Inzwischen sind Logopäden nicht mehr im Spitzenverband der Heilmittelverbände (SHV) vertreten. Logopäden und Ergotherapeuten haben eigene Rahmenempfehlungen und sich aus den „gemeinsamen Rahmenempfehlungen“ verabschiedet. Das taten sie nicht zuletzt deswegen, weil die Physiotherapieverbände sich über Jahre nicht auf eine Verhandlungsstrategie einigen konnten. Dazu musste sogar der frühere Spitzenverband BHV aufgelöst und der neue SHV gegründet werden – ohne den VDB.

Natürlich führen die Verbände Vergütungsverhandlungen. Allerdings haben viele Therapeuten den Glauben an ihre Verhandlungskompetenz verloren. Es wäre großartig, wenn die Verbände demnächst beweisen würden, dass sie in der Lage sind, für eine angemessene Vergütung zu kämpfen – und zwar gemeinsam.

Bildnachweis: iStock, VectorStory

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  • Guten Tag.
    Ihre Artikel sind sehr treffend. Leider ist es für einen selbständigen Therapeuten unerlässlich die Praxis wirtschaftlich zu führen. Die Vergütungen für die Zusatqualifikation Komplexe physikalische Entstauungstherapie / Manuelle Lymphdrainage sind nicht tragbar. Trotz Fachfortbildung weniger zu bekommen, als für eine reine KG Behandlung ist für uns nicht mehr haltbar. Wir machen uns doch selbst lächerlich, wenn wir für immer weniger Geld noch mehr leisten.
    Unsere Praxis hat die ML für GKV gestrichen. Wir nehmen keine Rezepte mehr entgegen. Denn wenn wir weiter den Angestellten ein GEhalt zahlen und ihre Fortbildungen mitfinanzieren möchten , damit sie gute Arbeit für Patienten erbringen können, dann ist das mit 34 Euro Stundenlohn leider ein Verlustgeschäft – bei dem eh schon schmalen Einkommen.
    Ihre Zeitung ist doch gern gelesen… starten sie doch einen Protestmarsch in Berlin mit reichlich Presse. Ich bin dabei.
    B. Hylla

  • Ich denke darüber nach, gar keine MLD mehr anzubieten. Wir finden eh schon keine Therapeuten mehr, die in einer Praxis arbeiten wollen. Schade.
    ..Th.

    • Nicht weiter denken. Machen. Den Patienten erklären. Unser “Therapeutenproblem” liegt in unserer Gutmütigkeit. NIe zu Lasten des Patienten…… aber leider bekommen wir doch auch Rechnungen, die bezahlt werden wollen.
      Wenn Therapeuten wirklich mal Konsequenzen folgen lassen, müssen auch die KK reagieren.
      Mit kollegialen Grüssen zum Wochenende
      B. Hylla

  • Am 9. Juli schrieb mir der G-BA folgende klärenden Worte:

    Sehr geehrter Herr Kraus,
    haben Sie vielen Dank für Ihre Anfrage vom 23.06.2015.
    Die derzeit gültigen Heilmittel-Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA), in Kraft getreten am 01.07.2011, finden Sie auf unseren Internetseiten unter https://www.g-ba.de/informationen/richtlinien/12/. Im 2. Teil der Richtlinie, Zuordnung der Heilmittel zu Indika-tionen (Heilmittelkatalog), ist die Manuelle Lymphdrainage einschließlich Kompressionsbanda-gierung mit einer Therapiedauer von 30, 45 oder 60 Minuten aufgeführt. Dabei stellt die Kom-pressionsbandagierung kein eigenes Heilmittel dar und kann im individuellen Einzelfall zusätz-lich zur Manuellen Lymphdrainage verordnet werden.
    Zur Erläuterung hier ein Zitat aus Kruse, Freigang, Lieschke: Heilmittel und Hilfsmittel, Richtlinien, Rechtsgrundlagen, Kommentar, Deutscher Ärzte-Verlag, Köln, 2009:
    „Eine Kompressionsbandagierung hat im Anschluss an die 30-, 45-, oder 60-minütige Lymphdrainage zu erfolgen, ist somit in der Behandlungszeit am Patienten nicht eingeschlossen.“

    Ende des Zitats.
    Für die MLD gibt es drei “Dosierungen”, die auf jeweils eine bestimmte Wirkung abzielen. Eine Reduzierung der Dosierung durch Einschluss der Bandagierzeit in die MLD-Zeit wäre MEDIZINISCH unsinnig.

    rainer h. kraus – http://www.lymphverein.de

    • Hallo Herr Kraus,
      vielen Dank für Ihren Beitrag. Die Antwort des G-BA wird Sie nicht überrascht haben. Und mit dieser Antwort werden mehrere Fragen aufgeworfen:
      1. Wenn denn alles so eindeutig und klar ist, warum wird die Heilmittel-Richtlinie überhaupt geändert?
      2. Warum wird in der Heilmittel-Richtlinie auch nach der Änderung immer noch MLD als eine Leistung “einschließlich ggf. notwendiger Kompressionsbandagierung” definiert?
      3. Das vom G-BA zitierte Buch ist zuletzt 2009 erschienen und nicht mehr lieferbar. Ich habe mir jetzt nicht die Mühe gemacht, die Autoren eine nicht mehr lieferbaren Kommentars zu recherchieren, aber normalerweise sind das keine objektiv interpretierende Fachleute, sondern “Parteienvertreter”, also z. B. Mitarbeiter einer Institution, die an der “richtigen” Interpretation Interesse hat.
      Zu Ihrem Hinweis zu der Dosierung: Sie haben vollkommen recht, dass es ja unsinnig sei, die Dosierung durch Einschluss der Bandagierzeit zu reduzieren. Doch hier geht es gar nicht darum, ob etwas medizinisch sinnvoll ist, oder nicht. Hier geht es den Krankenkassen leider nur darum, dass sie Leistungen erhalten, für die sie nicht bezahlen müssen. Und mit der Änderung der Heilmittel-Richtlinie haben die Krankenkassen ihre Marktbeherrschende Stellung genutzt, um die ihnen genehme Regelauslegung durchzusetzen.

      • Sehr gehrter Herr Buchner,

        es gibt ja gar keine Frage, dass die MLD erheblich besser vergütet werden muss. Doch dies über die Diskussion “Bandagierung innerhalb der MLD-Zeit” zu erwirken, ist der falschestmögliche Weg. Denn nichts ist schädlicher, als mit den verkehrten Argumenten für eine gute Sache zu kämpfen!

        Was mich aber besonders erstaunt, ist, dass sich niemand darüber aufregt, dass die neue HeilM-RL den langfristigen Heilmittelbedarf bei primären Lymphödemen, die nicht familiär vererbt (hereditär) sind, also 97-99 % der primären LyÖ, erst ab dem Stadium III (Elephantiasis) feststellt. Das bedeutet für viele Hunderttausend Patienten eine vorsätzliche Körperverletzung, ganz zu schweigen von einem Verstoß gegen Artikel 2 des Grundgesetzes (Recht auf körperliche Unversehrtheit).

        Hier bahnt sich eine riesige Katastrophe an, die zuerst zahlreiche Menschen schwerstkrank bis invalide macht und dann der GKV richtig viel Geld kosten wird. Hier sehe ich einen absolut vorrangigen Handlungsbedarf.

        rainer h. kraus – http://www.lymphverein.de

  • Ihr lieben Menschen,
    warum wird hier nicht in jeder Praxis, Reha-Zentrum usw. ein Stapel von Unterschriftslisten ausgelegt, damit die Patienten überhaupt davon erfahren (und auch die Therapeuten) und sich durch Unterschrift an der Petition beteiligen können. Ich erfuhr nur durch Zufall davon und die Therapeutin auch. Wir Patienten müssen uns wehren, auch für die Therapeuten, dass sie für gute Arbeit und selbst gezahlte Zusatzausbildung auch anständige Entlohnung erhalten. Die Physiotherapeuten und Lymphdrainage-Fachleute sind ohnehin zu gering bezahlt. Wo kann man Unterschriftslisten bestellen????
    Cornelia – selbst durch Krebs Lymphödeme an allen Extremitäten – ohne MLD wäre es für mich eine Katastrophe!

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