So erbringen Therapeuten MLD ohne Abrechnungserlaubnis für GKV-Versicherte

vom: 23.01.2017

Lymph-Kampagne fortsetzen

Das Jahr 2017 beginnt für Lymphdrainage-Therapeuten damit, dass sie nun (noch) schlechtere Rahmenbedingungen für ihre Arbeit vorfinden. Das liegt an aberwitzig niedrigen Honoraren und Leistungsbeschreibungen, die ihnen das Leben schwer machen. Manch ein Physiotherapeut berichtete uns gegenüber, er wolle seine MLD-Abrechnungserlaubnis zurückgeben. Das ist auch durchaus möglich – wir zeigen, worauf dabei zu achten ist.

Für Physiotherapeuten, Masseure und medizinische Bademeister hat sich die Manuelle Lymphdrainage bei Kassenpatienten wirtschaftlich noch nie gelohnt. Daran wird sich auch im Jahr 2017 nichts ändern (siehe Box 1, S. Y). Die Problematik rund um die Lymphdrainage haben wir schon in zahlreichen Artikeln zur Lymph-Kampagne detailliert beschrieben (www.up-aktuell.de/mld).


Entwicklung MLD und Kompressionsbandagierung

Bis Ende 2016 galt: Verordnete ein Arzt MLD-XX, schloss das auch immer eine gegebenenfalls notwendige Kompressionsbandagierung mit ein (siehe HeilM-RL, Teil II, Ziffer 1, Verzeichnis der gebräuchlichen Abkürzungen im Heilmittel-Katalog).

Die „Kompressionsbandagierung einer Extremität“ konnten Praxen immer dann abrechnen, wenn sie eine Kompressionsbandagierung tatsächlich erbracht hatten (§ 18, Abs. 2, Ziffer 7 HeilM-RL). Sie berechneten diese Position dann für jede im Termin bandagierte Extremität (Leistungsbeschreibung Physiotherapie, Positionsnummer X0204).

Therapeuten konnten die Kompressionsbandagierung innerhalb der vom Arzt verordneten Regelbehandlungszeit erbringen, bei MLD 45 also innerhalb der 45 Minuten. Das ergab sich zum einen aus der Leistungsbeschreibung der Heilmittel-Richtlinie (s. o.). Zum anderen gibt es für die Position Kompressionsbandagierung keine zusätzliche Mindestbehandlungszeit, die Therapeuten berücksichtigen könnten. Die Position X0204 Kompressionsbandagierung beinhaltet lediglich die Kosten für das Polstermaterial. Selbst gegebenenfalls notwendige Kompressionsbinden müssen Ärzte den Patienten gesondert als Verbandmittel auf Rezept (Muster 16) verordnen (siehe § 18, Abs. 2, Ziffer 7 HeilM-RL).

Neue Regelung verschlechtert die Bedingungen

Durch die Änderung der HeilM-RL gelten jetzt ab 2017 die folgenden geänderten Regeln:

  • Ärzte müssen die Kompressionsbandagierung zukünftig ausdrücklich verordnet.
  • Therapeuten müssen die Kompressionsbandagierung im Anschluss an die Regelbehandlungszeit der Manuellen Lymphdrainage durchführen (HeilM-RL §18, Abs. 2 Nummer 7).
  • Trikofix und Polstermaterial sowie Hautpflegematerial stellen weiterhin die Therapeuten.
  • Die Kompressionsbinden verordnen Ärzte weithin separat.

MLD-Abrechnungserlaubnis zurückgeben

Kein Wunder, dass viele Lymphdrainage-Therapeuten sich fragen, warum sie MLD überhaupt noch zu Lasten der GKV anbieten. „Weil wir es können!“ ist vermutlich häufig die Antwort. Therapeuten wollen schließlich ihre teure Fortbildung nicht umsonst gemacht haben und vor allem ihre Patienten nicht im Stich lassen. Das müssen sie allerdings auch nicht – und können trotzdem auf ihre MLD-Abrechnungserlaubnis mit der GKV verzichten.

Es gibt verschiedene Gründe, aus denen Praxen ihre MLD-Abrechnungserlaubnis zurückgeben. Manchmal arbeitet einfach der Mitarbeiter mit der entsprechenden Qualifikation nicht mehr in der Praxis. Es ist dann jederzeit möglich, wieder eine Abrechnungserlaubnis zu bekommen. Theoretisch kann eine Praxis sich jeden Monat wieder neu an- und abmelden. Wer seine MLD-Abrechnungserlaubnis zurückgibt, geht also keinerlei Risiko ein. Er gibt damit auch nicht seine generelle GKV-Kassenzulassung auf, der Schritt bezieht sich nur auf die Lymphdrainage.

Patienten haben Anspruch auf MLD

Wenn viele Therapeuten nun ihre MLD-Abrechnungserlaubnis zurückgeben, dann wird es für die GKV problematisch. Laut Gesetz müssen die Kassen die Versorgung ihrer Versicherten garantieren. Das SGB V legt grundsätzlich fest, dass GKV-Versicherte die medizinisch notwendigen Leistungen als Sach- und Dienstleistung erhalten. Versicherte haben demnach auch einen „Anspruch auf die Versorgung mit Heilmitteln.“ (§ 32 Abs. 1 SGB V) Die Krankenkassen sind also in der Pflicht, ihre Versicherten unter anderem mit der nötigen Physiotherapie zu versorgen.

Verabschieden sich nun in einer Region die meisten Therapeuten von der  MLD-Versorgung durch die GKV, kann diese nicht mehr allen betroffenen Patienten MLD als Sachleistung anbieten. Für solche Fälle hält das SGB V eine Lösung parat: „Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen […] und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war.“ (§ 13 Abs. 3 SGB V)

Nach Ansicht von Rechtsexperten ist eine Leistung „unaufschiebbar“, wenn sie zum Zeitpunkt der Behandlung so dringlich war, dass keine Möglichkeit bestand, sie aufzuschieben. Wie viel Zeit aus Sicht des G-BA nach einer Verordnung verstreichen darf, bevor es „dringlich“ wird, lässt sich angenehmerweise sehr genau an den Fristen in der Heilmittel-Richtlinie erkennen.

Krankenkasse muss Selbstzahler-Kosten erstatten

Wenn nun eine Kasse nicht rechtzeitig eine Kassenleistung erbringen kann, dann hat der Patient das Recht, sich die Leistung selbst zu beschaffen. Dazu müssen im Fall der Lymphdrainage die folgenden Punkte erfüllt sein:

  • Ein Vertragsarzt hat eine gültige MLD-Verordnung ausgestellt.
  • Die Krankenkasse kann auf Nachfrage des Patienten keine möglichen MLD-Behandlungstermine in angemessener Zeit und Entfernung nachweisen.
  • Der Patienten findet eine Therapiepraxis, die MLD als Privatleistung durch entsprechend qualifizierte Therapeuten anbietet und zu diesem Zeitpunkt keine MLD-Abrechnungserlaubnis der GKV hat.
  • Der Patienten schließt einen Behandlungsvertrag ab und lässt sich als Selbstzahler behandeln.
  • Der Patient bezahlt die Rechnung aus eigener Tasche.

Wenn all diese Punkte erfüllt sind, muss die Krankenkasse dem Patienten, der seine Rechnung zur Erstattung einreicht, den Selbstzahlerpreis in voller Höhe erstatten. Es genügt in diesem Fall nicht, wenn sie lediglich den Kassensatz übernimmt. Qua Gesetz sind die Kosten „von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten.“ (§13 Abs. 3 SGB V) Die Krankenkasse darf höchstens den Betrag einbehalten, der für einen Patienten als Zuzahlung entstanden wäre, hätte die Therapiepraxis nach GKV-Tarifen abgerechnet.

Der Knackpunkt des Verfahrens ist, dass Patienten nachweisen müssen, dass sie keinen geeigneten MLD-Behandlungstermin bei einem von der GKV zugelassenen Leistungserbringer gefunden haben. Richter haben in der Vergangenheit bei solchen Verfahren stets vorausgesetzt, dass der betreffende Patient die Krankenkassen mit seiner gewünschten Leistung konfrontiert. Die Versicherung muss eine reelle Chance haben, einen Termin zu organisieren. Der Bundesgerichtshof sieht außerdem den Patienten in der Pflicht, nachzuweisen, dass er selbst erfolglose Bemühungen angestellt hat, einen Termin zu erhalten. Gerichte erwarten von ihm etwa eine Liste mit Therapeuten im Einzugsgebiet, die keinen zeitnahen Termin anbieten konnten.

Patienten bei der Kostenerstattung helfen

Zugegeben, bis zu diesem Punkt hört sich das Verfahren nach deutlicher Mehrarbeit für Therapeuten und Patienten an. Doch dafür können Praxen MLD-Behandlungen zu Privatpreisen abrechnen, auch bei einer GKV-Verordnung. Die Formalitäten, die durch das Verfahren entstehen, lassen sich gut mit Standardvordrucken abhandeln. Praxen benötigen dazu:

  • Patienten-Informationsblatt über die Kostenerstattungsmöglichkeit nach § 13 SGB V
  • Behandlungsvertrag zwischen Praxis und GKV-Patienten
  • Musterschreiben für Patienten, mit dem sie einen Behandlungstermin bei ihrer Krankenkasse anfordern können
  • Musterschreibe für Patienten für die Erstattung der selbst bezahlten Leistung gem. § 13 SGB V

(up|plus-Kunden können diese Formulare bei der up|plus-Hotline kostenlos abrufen.)

Höhere Honorare, kein Risiko

Eine Rückgabe der MLD-Abrechnungserlaubnis ist nur unter bestimmten Bedingungen sinnvoll – zum Beispiel, wenn es im Umkreis nur einen einzigen MLD-Therapeuten gibt. Eine weitere Möglichkeit ist es, sich mit den anderen MLD-Therapeuten in der Region abzusprechen und geschlossen die GKV-Abrechnungserlaubnis zurückzugeben.

Dieses Vorgehen ist dann für alle Beteiligten wirtschaftlich hochgradig interessant und würde umgehend das Preisgefüge für MLD nach oben treiben. Gleichzeitig birgt es praktisch keinerlei Risiko, da MLD-Therapeuten sich jederzeit wieder bei der GKV anmelden können. Vor dem heutigen Hintergrund können wir von up | unternehmen praxis nur sagen: Wären wir MLD-Therapeuten, wir würden ohne Umschweife unsere MLD-Abrechnungserlaubnis zurückgeben. Wenn nicht jetzt, wann dann?


In vier Schritten die Rückgabe-Optionen prüfen

Die wenigsten MLD-Therapeuten trauen sich, den Gedanken an die Rückgabe der MLD-Abrechnungserlaubnis zu Ende zu denken. Zu viel Angst haben sie davor, GKV-Patienten nicht zu behandeln. Dabei lässt sich im Falle der MLD-Behandlung recht gut vorhersagen, welche Auswirkungen das Vorgehen haben wird. In vier Schritten können Sie prüfen, ob eine Rückgabe der MLD-Abrechnungserlaubnis eine Option für Ihre Praxis ist.

  1. Wie wichtig ist MLD für meine Praxis?

Wer sich über die Vergütungssituation bei MLD-Therapie ärgert, sollte einen Befund erheben: Wie groß ist der Anteil der MLD-Behandlungen an den gesamten Behandlungen in der Praxis? Wie groß ist die Nachfrage nach allen anderen Behandlungen? Wer hier genau hinguckt, wird sehr schnell merken, ob es möglich ist, auf MLD zu verzichten und stattdessen lieber auf die teilweise deutlich besser bezahlte Standardtherapie (KG) auszuweichen. Machen MLD-Behandlungen weniger als 25 Prozent der gesamten Therapie aus, kann eine Praxis wahrscheinlich relativ einfach auf sie verzichten. Liegt der Anteil bei über 65 Prozent, müssen Praxischefs vermutlich noch einmal sehr genau nachrechnen, ob sie sich eine Rückgabe der MLD-Abrechnungserlaubnis leisten können.

  1. Gibt es weitere Anbieter für MLD in der Nähe?

Im zweiten Schritt prüfen Sie die Konkurrenzsituation vor Ort: Wer genau bietet in ihrem Einzugsgebiet ebenfalls MLD an? Würden die Patienten zu diesen Kollegen abwandern? Oder gibt es Gründe, warum die Patienten nicht wechseln würden, weil zum Beispiel die Wege zu weit sind und alle MLD-Kollegen bereits für Wochen und Monate ausgebucht? Haben Sie ein Monopol in ihrem Ort oder könnte zumindest kein Konkurrent ihre Patienten zeitnah übernehmen, dann überlegen Sie weiter. Fällt Ihnen dagegen sofort ein, wer Ihre Patienten in Zukunft versorgen würde, ist Vorsicht geboten.

  1. Funktioniert die Kommunikation?

Sind Sie Willens und in der Lage, Ihren Patienten zu erklären, warum Sie in Zukunft GKV-Patienten nicht mehr auf Kassen-Verordnung mit MLD behandeln werden? Ziehen alle Mitarbeiter dabei mit, das zu kommunizieren? Gelingt es Ihnen, ihr „schlechtes Gewissen“ einzudämmen und Patienten darüber aufzuklären, dass Sie für jede Stunde MLD mindestens 25 Euro verlieren? Wer es beispielsweise geschafft hat, in seiner Praxis viele Unterschriften für die Lymph-Kampagne zu sammeln, bei dem dürfte das prima klappen. Anders sieht es bei Therapeuten aus, die sich nicht getraut haben, das Plakat zur Lymph-Kampagne aufzuhängen, geschweige denn Patienten zur Unterschrift zu bewegen. Ihnen wird es erfahrungsgemäß schwer fallen, ihre GKV-Patienten dazu zu bewegen, die MLD selbst zu zahlen und sich über die notwendigen formalen Schritte die Kosten von ihrer GKV erstatten zu lassen.

  1. Gelingt die kollegiale Zusammenarbeit?

Der letzte Schritt ist vermutlich der wichtigste: Bitten Sie die Kollegen vor Ort um deren Unterstützung. Fragen Sie: Wäre es eine Option, dass alle MLD-Therapeuten in der Region sich abstimmen und gleichzeitig ihre MLD-Abrechnungserlaubnis zurückgeben? Erklären Sie den anderen Praxen, was dann passiert: Wenn alle MLD-Therapeuten einer bestimmten Region geschlossen handeln, wird den Kassen gar nichts anderes übrig bleiben, als den Patienten die Kosten für selbstorganisierte MLD-Therapie zu erstatten.

 

Bildnachweis: iStock, pixologicstudio

Illustration des Lymphsystems
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