Ausgabe up 07-2017 | Rubrik Branchennews

Prüfung mit Durchschnittswerten: In Niedersachsen vereinbaren Krankenkassen und Kassenärztliche Vereinigung Einschränkungen der Heilmittelversorgung

vom: 21.06.2017
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In Niedersachen haben GKV und KV eine Heilmittelzielvereinbarung verabschiedet, die die Vertragsärzte dazu motivieren sollen, weniger Heilmittel zu verordnen. Dazu sind die früheren Richtgrößen abgeschafft worden. Stattdessen gibt es wieder Prüfung nach Durchschnittswerten. Damit dürfte es spätestens im zweiten Halbjahr 2017 die ersten Ärzte geben, die aufgrund drohender Regresse weniger verordnen werden.

Auf knapp 600 Millionen Euro haben GKV und KV in Niedersachsen das Heilmittelausgabenvolumen für 2017 festgelegt. Wenn die Ärzte in Niedersachsen es schaffen, nicht mehr als diesen Betrag zu verordnen, dann haben die Vertragspartner vereinbart, grundsätzlich auf Prüfungen nach Durchschnittswerten verzichtet wird (Heilmittelvereinbarung Niedersachsen).

KVN ersetzt Richtgrößen durch Durchschnittswerte

„Ab 2017 sind die Richtgrößenprüfungen Vergangenheit“, meldete die KV im November in einer Videobotschaft auf YouTube. Kurz darauf erschien die Heilmittelzielvereinbarung, die aber nur im geschützten Mitgliederbereich der KVN zugänglich war. „Mit unserem Richtgrößen-Ablösungs-Paket stehen wir vor einem grundlegenden Systemwechsel“, erklärt Jörg Berling, stellvertrender Vorsitzender der KV Niedersachsen, im Video. „Entscheidende Bezugsgröße ist künftig der Durchschnittswert.“

Um diese Durchschnittswerte als Prüfmethode festzulegen, haben KVN und die GKV eine neue Prüfvereinbarung abgeschlossen. Sie sieht vor, dass das Verordnungsverhalten eines Arztes mit dem Durchschnitt seiner Facharztgruppe verglichen wird. Das geschieht nachträglich, in der Regel zwölf bis 15 Wochen nach Quartalsende. Ärzte können den Durchschnitt ihrer Facharztgruppe um bis zu 50 Prozent überschreiben – alles, was darüber hinausgeht, zieht ein Prüfverfahren nach sich.

Neues Verfahren wird Heilmittelversorgung einschränken

Was sich erste einmal nach einer Vereinfachung und Erweiterung der Heilmittelbudgets anhört, entpuppt sich bei näherem Hinsehen als Einschränkung:

1. Das Heilmittelausgabenvolumen, das KVN und GKV für 2017 festgelegt haben, bezieht sich auf die Vorjahresdaten – und explizit auf die Kosten der Heilmittel. Nun werden sich im Jahr 2017 die Honorare der Heilmittelerbringer durch die Entkoppelung von der Grundlohnsummenanbindung deutlich erhöhen. Damit erhöhen sich auch die Kosten pro Behandlung. Wenn Ärzte gezwungen sind, ihre Heilmittelausgaben nicht steigen zu lassen, müssen sie also deutlich weniger Heilmittel für Patienten verordnen.

2. Auf eine Prüfung verzichten KVN und GKV trotz deutlicher Überschreitung der Durchschnittswerte, wenn die betreffenden Ärzte bei ihren Verordnungen im Vergleich zu den Vorjahreszahlen um 3,5 Prozent weniger Kosten verursacht haben. Hier wird wieder auf die Kosten der Therapie und nicht auf die Anzahl der Behandlungen abgehoben. Erhöhen sich die Heilmittel-Honorare zum Beispiel um acht Prozent, müssten Ärzte mehr als zehn Prozent weniger Heilmittel verordnen, um sich vom Prüfverfahren zu befreien.

3. Für Ärzte, die viele chronisch Kranke behandeln, wird es besonders schwierig. Denn bei der oben beschriebenen Befreiung vom Prüfverfahren werden die Heilmittelausgaben für Besondere Verordnungsbedarfe und Langfristigen Heilmittelbedarf nicht herausgerechnet. Ärzte, die überdurchschnittliche viele chronische Kranke versorgen, geraten also mit deutlich höherer Wahrscheinlichkeit in das Prüfverfahren.

4. In Paragraf 3 der Heilmittelzielvereinbarung zwischen KVN und GKV werden schließlich Verordnungsgrundsätze vereinbart, mit der die jeweiligen Ärzte die geringeren Verordnungszahlen erreichen sollen. Doch diese Liste führt nicht eine einzige Maßnahme auf, die nicht ohnehin schon durch die Heilmittel-Richtlinie geregelt wird. Was also als Handlungstipp für Vertragsärzte daherkommt, entpuppt sich beim näheren Hinsehen als bloßes Wiederkäuen alter Regeln, die auch bei genauer Anwendung nicht dazu führen, dass Ärzte weniger Heilmittel verordnen können.

5. Die für die niedergelassenen Ärzte in Niedersachsen problematische Vereinbarung sieht vor, dass eine Arbeitsgruppe zur „Überwachung der Umsetzung und qualitativen Weiterentwicklung“ des Vertrags regelmäßig tagen soll. Und zwar in „nichtöffentlicher Sitzung“. Das Gremium kann folglich ohne störende Zwischenfragen vereinbaren, wie es niedergelassenen Ärzten so viel Angst einjagen kann, dass sie wider besseren medizinischen Sachverstand das Verordnen von Heilmitteltherapie immer weiter herunterfahren.


Kommentar: Mehr Angst und Unsicherheit in Niedersachsen

Die Prüfung nach Durchschnittswerten als großartigen Systemwechsel zu feiern, ist schon ziemlich peinlich. Wir erinnern uns: Bis vor rund zehn Jahren war die Prüfung nach Durchschnittswerten das Standardprüfverfahren. Die Richtgrößenprüfung sollte den Ärzten anschließend helfen, ihre Heilmittelausgaben besser steuern zu können.

Wenn die KV Niedersachsen sich jetzt wieder auf dieses alte Verfahren der Prüfung nach Durchschnittswerten einlässt, tut sie ihren Mitgliedern keinen wirklichen Gefallen. Ärzte werden jetzt wieder erst nach mehreren Wochen wissen, ob sie mit ihren Verordnungen im Durchschnitt lagen oder nicht. Und bei Unsicherheit werden sie eher weniger verordnen.

Die Reglung, Langfristigen Heilmittelbedarf zunächst mit zu berechnen, diskriminiert Ärzte, die sich um chronisch Kranke kümmern. GKV und KV Niedersachsen sind so damit beschäftigt, die Kosten zu senken, dass sie ganz vergessen haben, dass Ärzte dazu da sind, Patienten angemessen zu versorgen. Das klappt definitiv nicht, wenn mehr Angst und Unsicherheit in Niedersachsen herrscht.

Bildnachweis: iStock: Kerrick

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