Ausgabe up 10-2017 | Rubrik Branchennews

Mit mehr Transparenz gegen den Fachkräftemangel?

vom: 03.10.2017

Im HHVG (Heil- und Hilfsmittelversorgungsgesetz) hat der Gesetzgeber festgelegt, dass in den Rahmenempfehlungen auf Bundesebene auch Transparenzvorgaben zum Nachweis tatsächlich gezahlter Arbeitsentgelte vereinbart werden sollen. Dazu hat der GKV-Spitzenverband einen ersten Entwurf vorgelegt, der die Problematik des Themas gut illustriert.

Das Thema Fachkräftemangel im Gesundheitswesen ist inzwischen in der öffentlichen Diskussion angekommen, immer neue Ansätze entstehen, die betroffenen Berufe aufzuwerten. Einer davon kam in der letzten Runde der Beratungen zum HHVG auf. Dort hat der Gesetzgeber den gesetzlichen Auftrag zum Abschluss von Rahmenempfehlungen in § 125 SGB V erweitert, und zwar um die Transparenzvorgaben für die Vergütungsverhandlungen zum Nachweis tatsächlich gezahlter Tariflöhne oder Arbeitsentgelte für angestellte Therapeuten. In der Gesetzesbegründung heißt es dazu: „Es muss sichergestellt werden, dass die Heilmittelleistungen von den Krankenkassen angemessen vergütet werden. Zudem ist zu gewährleisten, dass steigende Vergütungen für Heilmittelleistungen auch den angestellten Therapeutinnen und Therapeuten zugutekommen.“

Der Gesetzgeber will also die Heilmittelpraxen mit GKV-Zulassung dazu verpflichten, steigende Honorare an die angestellten Mitarbeiter zumindest teilweise weitzugeben. Dazu soll es in Zukunft die sogenannten „Transparenzvorgaben“ geben, die ermöglichen sollen, zu kontrollieren, ob angestellte Therapeuten von höheren Kassenhonoraren profitieren.

Tarife, welche Tarife?

Das Gesetz selbst und ganz besonders die Gesetzesbegründung machen deutlich, wie groß die Differenz zwischen Gesetz und Wirklichkeit ist. Im Gesetz ist von „Tariflöhnen“ die Rede und in der Gesetzesbegründung wird die „Berücksichtigung von tarifvertraglich vereinbarten Vergütungen“ verlangt. In der Wirklichkeit der ambulanten GKV-Heilmittelversorgung gibt es weder Tarifpartner noch Tarife, und deswegen auch keine Tariflöhne.

Vielen Praxisinhabern ist das auch recht, sie sehen Tarifverträge als unnötige Einschränkung ihrer unternehmerischen Freiheit. Dabei vergessen sie aber häufig, dass Tarifverträge für viele Praxen mehr Vor- als Nachteile haben könnten (siehe Box: Vorteile für Arbeitgeber). So lange angestellte Therapeuten und Praxisinhaber aber Mitglieder im selben Verband sind, ist schwer zu sagen, wer in der ambulanten Heilmittelversorgung für wen als Tarifpartei agieren könnte. Deswegen ist es unwahrscheinlich, dass in näherer Zukunft ein flächendeckender Tarifvertrag vereinbart wird.

GKV-Spitzenverband schlägt problematische Transparenzregeln vor

Bleibt von der Vorgabe des HHVG noch der Punkt „Arbeitsentgelte“. Die Rahmenempfehlungen sollen vorsehen, dass Heilmittelpraxen bei Vergütungsverhandlungen den „Nachweis über die […] Höhe von Arbeitsentgelten […] in anonymisierter Form“ erbringen können.

Dazu hat der GKV-Spitzenverband im Sommer einen Entwurf vorgelegt, der sehr anschaulich illustriert, warum die Transparenzregelung rechtlich und wirtschaftlich ausgesprochen problematisch ist. Der Vorschlag der GKV zielt darauf ab, die bestehenden Rahmenempfehlungen um einen Paragraphen zur „Transparenzregelung“ zu erweitern. Dazu listet der GKV-Spitzenverband beispielhafte Maßnahmen auf, die nach Ansicht der Kassen geeignet sind, die gesetzlichen Vorgaben umzusetzen:

  1. „genereller oder stichprobenhafter Nachweis der in einer Heilmittelpraxis gezahlten Vergütungen […] auf Anforderung der Krankenkassen“
  2. „Verpflichtungserklärung der […] Heilmittelerbringer mit ggf. nachgelagerter Prüfung auf Anforderung der Krankenkassen oder Stichprobenprüfung.“
  3. „allgemeiner Nachweis der Vergütung über zusammengeführte Daten (statistisches Bundesamt, Agentur für Arbeit)“

Es folgt eine Aufzählung der Sanktionen, die nach Ansicht der Kassen eine angemessene Reaktion sind, wenn „Therapeuten nicht in vereinbarter Weise an den Anhebungen der Heilmittelvergütungen partizipieren können“:

  1. „individuelle, also auf den einzelnen Heilmittelerbringer, bezogene Maßnahmen wie z.B.
    • Abschläge auf jeweils vereinbarte kollektive Vergütungssätze,
    • Auf einen bestimmten Kreis von Heilmittelerbringern eingeschränkte Vergütungslisten mit abgesenkten Preisen oder
    • Verwarnungen, Abmahnungen und Vertragsstrafen“
  2. „Aussetzen bez. Reduzierung der Vergütungsanhebung“

Solche Sanktionen sollen nach dem Entwurf der GKV auch dann greifen, wenn „Nachweise nicht in der vereinbarten Form oder zum vereinbarten Zeitpunkt vorgelegt werden.“

Bessere Gehälter durch Kürzungen?

An diesem Entwurf ist so ziemlich alles falsch, was man in diesem Zusammenhang falsch machen kann. Das fängt damit an, dass der Entwurf schlicht ignoriert, was die gesetzliche Vorgabe für die Transparenzregelung als Zielsetzung festlegt. „Es muss sichergestellt werden, dass die Heilmittelleistungen von den Krankenkassen angemessen vergütet werden“, so die Gesetzesbegründung. Ziel des Gesetzgebers ist „eine zufriedenstellende Vergütungssituation auch für angestellte Therapeutinnen und Therapeuten“. Doch alle Sanktions-Maßnahmen der Krankenkassen, wie Abschläge auf jeweils vereinbarte Vergütungssätze, gehen den Therapiepraxen ans Geld. Wie der GKV-Spitzenverband auf diese Weise die Gehälter in ebendiesen Praxen verbessern möchte, bleibt wohl sein Geheimnis. Klar ist: Vergütungskürzungen sind definitiv ein untaugliches Mittel, wenn man die Bezahlung von angestellten Therapeuten verbessern will.

Die Gesetzesbegründung legt auch die Rahmenbedingungen für die Transparenzregel klar fest: „Der Nachweis über die Zahlung und die Höhe von Arbeitsentgelten hat dabei in anonymisierter Form zu erfolgen.“ Dieser Satz findet sich zwar auch im Entwurf der GKV, wird jedoch durch die vorgeschlagenen Maßnahmen konterkariert. Wenn eine Kasse „stichprobenhaft“ den „Nachweis der in einer Heilmittelpraxis gezahlten Vergütungen“ verlangen kann, dann ist die Anonymisierung nur noch eine Farce. Auch die vorgeschlagenen Sanktionen sehen ausdrücklich „individuelle, also auf den einzelnen Heilmittelerbringer, bezogenen Maßnahmen“ vor. Auch hier kann von Anonymisierung keine Rede sein – schließlich können die Kassen schlecht die Vergütung anonymer Praxen kürzen.

Therapiepraxen haben nicht nur GKV-Patienten

Zu guter Letzt verletzt der Entwurf der GKV in eklatanter Weise geltendes Recht. Denn er greift unter dem Deckmäntelchen des SGB V in das Recht von Arbeitnehmern und Arbeitgebern zur Vereinbarung von Verträgen ein.

Dabei übergeht er die Tatsache, dass Mitarbeiter in einer Heilmittelpraxis nicht nur dafür bezahlt werden, GKV-Patienten zu behandeln, sondern auch Privatpatienten und Selbstzahler. Die Regeln der Rahmenempfehlungen und der daraus resultierenden Rahmenverträge können sich aber eigentlich nur auf die Arbeitsentgelte beziehen, die für die Behandlung von GKV-Patienten gezahlt werden. Diese Abgrenzung berücksichtigt der Entwurf der GKV überhaupt nicht. Dementsprechend geht er auch nicht darauf ein, welcher Aufwand einer Praxis entstünde, die ihre gezahlten Arbeitsentgelte auf den GKV-Bereich abgrenzen müsste. Das dürfte in vielen Fällen gar nicht möglich sein!

Beweislast sollte bei der GKV liegen

Die im Entwurf der GKV vorgeschlagenen Maßnahmen gehen auf jeden Fall weit über den geforderten Regelungsbedarf hinaus. Der Gesetzgeber täte gut daran, den Entwurf vollständig zurückzuweisen.

Doch das löst natürlich das Problem der schwer umsetzbaren Transparenzvorgaben nicht. Weiterhin besteht die Frage, wie sich Transparenz schaffen lässt, ohne die Heilmittelerbringer mit überflüssigen Kontrollen und Nachweisen zu behelligen. Das könnte klappen, wenn man die Beweislast einfach umkehrt: Nicht die Praxisinhaber müssten dann nachweisen, dass sie genug für ihre Therapeuten bezahlen, sondern die Krankenkassen müssen nachweisen, dass Praxen zu wenig zahlen. Die Transparenzvorgaben für die Vergütungsverhandlungen ließen sich mit diesem Konzept leicht erfüllen:

  • Die Vertragspartner vereinbaren in den Rahmenempfehlungen und -verträgen, dass Vergütungserhöhungen immer auch eine zusätzliche (!) Komponente enthalten, die ausdrücklich als Erhöhung für angestellte Mitarbeiter genutzt werden soll.
  • Die Vertragspartner verständigen sich darauf, dass es auch im wirtschaftlichen Interesse der jeweiligen Praxisinhaber liegt, Mitarbeiter angemessen zu entlohnen.
  • Wenn eine Krankenkasse der Meinung ist, diese Regelung würde von Praxen einer Region nicht eingehalten, kann sie für diese Behauptung allgemeine Nachweise der Vergütung über zusammengeführte Daten vorlegen (zum Beispiel des statisches Bundesamt oder der Agentur für Arbeit).
  • Aus den Daten, die der Kasse vorliegen, können sich nun hinreichende Verdachtsmomente ergeben, dass die Entwicklung der Arbeitsentgelte der Therapeuten hinter der allgemeinen Lohnentwicklung zurückbleibt, oder dass der in den Vergütungsvereinbarungen zusätzlich vereinbarte Lohnkostenanteil nicht an die Mitarbeiter weitergegeben wurde. In diesem Fall können die Vertragspartner gemeinsam eine regionale Stichprobe in mindestens 100 Praxen ansetzen. Damit wäre auch die Anonymisierung gesichert.
  • Ein unabhängiger Wirtschaftsprüfer wird beauftragt, die Gehaltsdaten der betroffenen Praxen entsprechend zusammenzustellen und den Nachweis zu erbringen, dass die Arbeitsentgeltentwicklung in den Praxen hinter der allgemeinen Lohnentwicklung zurückgeblieben ist, obwohl die Vergütungssätze der GKV oberhalb der Grundlohnsummensteigerung gelegen haben. Die Kosten für die Prüfung trägt die GKV.
  • Sanktionen für zu geringe Lohnsteigerungen bei den Therapeuten gibt es nicht. Das ist vom Gesetzgeber auch gar nicht vorgesehen. Die Kassen können jedoch die Ergebnisse der Prüfung bei der nächsten Vergütungsverhandlung als Argument nutzen.

5 Vorteile von Tarifverträgen auch für Arbeitgeber

  1. Zeit- und Kostenersparnis

Das individuelle Aushandeln von Verträgen, die Prüfung auf Rechtssicherheit und so weiter entfallen. Der Aufwand für eine Neueinstellung wird dadurch minimal. Es gäbe weniger Wettbewerb unter den Praxen über die Höhe des Gehalts.

  1. Positives Praxis- und Branchenbild

Ein Großteil der erwerbstätigen Bevölkerung wird nach Tarif oder in Anlehnung an einen Tarif bezahlt. Das finden viele Angestellte gut. Tarifverträge haben bei Arbeitnehmern einen guten Ruf. Neueinsteiger wissen genau, was in Zukunft auf sie zukommt. Der Therapeutenberufe könnten so attraktiver werden.

  1. Bessere Verhandlungsposition

Mit einem Branchentarif könnten Verbände einfacher verhandeln. Löhne wären betriebswirtschaftliche Fakten, die Kassen in Verhandlungen nicht mehr in Frage stellen könnten.

  1. Sicherung des Betriebsfriedens

Ein Tarif vermeidet Streit innerhalb einer Praxis um einheitliche Kriterien für die Vergütung. Branchentarifverträge können dennoch so gestaltet sein, dass Freiräume für praxisindividuelle Besonderheiten bestehen.

  1. Stärkung der Wettbewerbsbedingungen

Tarifverträge sorgen dafür, dass alle Praxen nach den gleichen Bedingungen arbeiten müssen. Das schiebt Wettbewerbsverzerrungen durch Ausbeutung der Berufsanfänger mit Lohndumping einen Riegel vor.

Ein Kommentar von Ralf Buchner:

Von falschen Vorstellungen geleitet!

Mit dem HHVG versucht der Gesetzgeber, dem Fachkräftemangel im Heilmittelbereich entgegenzuwirken. Dazu sollen Therapeuten zufriedenstellend bezahlt werden. Hört sich toll an. Doch als Lösung schlägt das Gesetz vor, Praxisinhaber zu verpflichten, bessere Kassenhonorare an angestellte Mitarbeiter weiterzugeben – und  geht dabei von vollkommen falschen Voraussetzungen aus.

  1. Der Fachkräftemangel im Heilmittelbereich ist primär darauf zurückzuführen, dass die Politik es in den letzten Jahrzehnten versäumt hat, die Ausbildung zum Therapeuten sinnvoll zu finanzieren. Arzt werden kann man umsonst, Krankenpfleger erhalten eine Ausbildungsvergütung, nur angehende Therapeuten müssen überwiegend Schulgeld bezahlen. Die Transparenzklausel löst dieses Problem nicht und wird auch den Fachkräftemangel nicht beheben.
  2. Die Einführung der Transparenzregelung in die Rahmenempfehlungen unterstellt einer ganzen Branche, sie würde ihre angestellten Mitarbeiter ausbeuten und knechten. Anders lässt sich diese Regelung kaum lesen. Der Entwurf des GKV-Spitzenverbands macht auf eindrucksvolle Weise deutlich, dass hier ein Bürokratiemonster erschaffen werden soll, dass vermutlich viel Ärger verursachen, die Vergütungssituation angestellter Therapeuten aber kaum verbessern wird. Zusätzliche Kosten führen in der Regel eben nicht zu einer besseren Vergütung.
  3. Irgendjemand in Berlin glaubt offenbar wirklich, in der Heilmittelbranche gäbe es so etwas wie „Tariflöhne“. Nicht einmal ein Drittel aller Therapeuten in Deutschland ist in Verbänden organisiert, Kammern oder andere übergreifende Organisationen fehlen als strukturierendes Element für den Abschluss von Tarifverträgen. Hier wird also im Gesetz auf Tarife verwiesen, die es in Wirklichkeit gar nicht gibt.

Die Politik nimmt hier also GKV und Heilmittelerbringer in die Pflicht, ein Problem mit den Mitteln des SGB V zu lösen, obwohl Bundes- und Landespolitiker selbst gefragt wären. Sie müssen sich endlich auf eine Neuordnung der Berufsgesetze und der Ausbildungsfinanzierung einigen. Bleibt nur zu hoffen, dass die nächste Bundesregierung sich diesem Punkt widmet  und die Transparenzreglung ersatzlos streicht.

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