Thema: Abrechnung GKV

 

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Normalerweise kann man Abrechnungszentren bei offensichtlichen Fehlern helfen, diese zu korrigieren. Das Abrechnungszentrum Emmendingen, als Dienstleister für die mhplus BKK, erweist sich in diesem Fall jedoch als beratungsresistent. Da hilft dann nur noch die Bereitschaft, vor das Sozialgericht zu ziehen.

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Die Behandlungsfrequenz, also die die Anzahl der Behandlung pro Woche, gehört zu den wesentlichen Inhalten einer ärztlichen GKV-Verordnung. Laut Heilmittel-Richtlinie (HeilM-RL) ist die Frequenzangabe Pflicht. Es gibt aber Regelungen für fehlende Angaben zur Frequenz. Wer diese kennt, kann schnell und einfach die Verordnung selbst korrigieren.

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Fotografieren und Filmen mit anschließender Bearbeitung

Das Ausgabevolumen, das im Jahr 2019 für Heilmittel bereitsteht, soll sich nach den Rahmenvorgaben von KBV und GKV-Spitzenverband um circa 0,8 Prozent erhöhen. Allerdings ist geplant, in den Ländern das Budget 2018 rückwirkend um etwa ein Prozent zu kürzen, weil die geplanten Modellversuche zur Blankoverordnung ausgeblieben sind.

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Der Deutsche Bundesverband für Logopädie (dbl), der Deutsche Bundesverband der Atem-, Sprech- und Stimmlehrer/innen (dba) und der Deutsche Bundesverband der akademischen Sprachtherapeuten (dbs) starten eine gemeinsame Umfrage zur sogenannten Transparenzregelung. Diese ist Teil der Vereinbarungen des Heil- und Hilfsmittel-Versorgungsstärkungsgesetzes (HHVG). Der Gesetzgeber verlangt damit einen Nachweis, dass die Vergütungssteigerungen, die nun von der Entwicklung der Grundlohnsummer abgekoppelt sind, auch an die angestellten Therapeuten in freien Praxen weitergegeben werden.

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Lehrer bringt kleinem Mädchen das Alphabet bei

Statt Einzelbehandlungen von 45 Minuten seien im Bereich der Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie Einzelbehandlungen von 30 Minuten zu verordnen. So heißt es in der Heilmittel-Vereinbarung für das Jahr 2018 nach § 84 Abs. 7 i.V.m. Abs. 1 SGB V, die die Kassenärztliche Vereinigung Thüringen mit den thüringischen Ersatzkassen sowie den Landesverbänden der Krankenkassen (AOK PLUS, BKK Landesverband Mitte, IKK classic, Landwirtschaftliche Krankenkasse, Knappschaft) geschlossen hat.

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Seit dem 1. Juli 2018 ist es Logopäden möglich, zwei neue Berichtspositionen mit der Landwirtschaftlichen Krankenkasse (LKK) abzurechnen. Im Anschluss an die Erst-Verordnung, nach Abschluss des Regelfalls sowie außerhalb des Regelfalls dürfen Logopäden den großen Bericht (X9703) pauschal mit 50,58 Euro in Rechnung stellen, in allen anderen Fällen den kleinen (X9702) mit 22,48 Euro. Voraussetzung dafür ist, dass der verordnende Arzt einen Bericht angefordert hat.

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Im Schiedsverfahren mit den Berufsverbänden der Physiotherapiepraxen ist kürzlich eine Entscheidung gefallen: Die AOK Sachsen-Anhalt zahlt rückwirkend zum 1. Juli 2018 die Preise, die auch die Ersatzkassen zahlen. Das teilte die Krankenkasse jetzt mit. Der Schiedsspruch sieht eine Preiserhöhung von rund 32 Prozent vor. Damit ist das Schiedsverfahren formell beendet und die Praxen in Sachsen-Anhalt können nun endlich die dringend benötigten neuen Preise abrechnen.

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Auf den Internetseiten einiger Heilmittelverbände ist ein angeblicher Artikel des GKV-Spitzenverbands zur Interpretation der neuen Zulassungsempfehlungen veröffentlicht worden. Das stimme jedoch so nicht, stellte der Verband der Krankenkassen jetzt auf Nachfrage richtig. Der Artikel sei weder eine Pressemitteilung noch ein Informationsschreiben des GKV-Spitzenverbands.

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Die Umsätze der Heilmittelerbringer mit der GKV haben in 2017 mit 4 Prozent zwar leicht zugenommen, aber die Anzahl der Behandlungen ist stark rückläufig. Das zeigt der Bundesbericht des GKV-HIS 2017. Im vergangenen Jahr rechneten Therapeuten 24 Millionen Behandlungseinheiten weniger mit der GKV ab als noch 2016. Das entspricht einem Rückgang von immerhin 7,5 Prozent.

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Wer eine Leistung erbringt, verdient auch die entsprechende Vergütung. Für Heilmittelerbringer ist es dabei besonders wichtig, auf die Formalitäten zu achten. Sonst drohen Absetzungen durch die Krankenkassen – etwa, wenn die Behandlung nicht innerhalb der vorgesehenen Frist beginnt. Doch was viele Heilmittelerbringer nicht wissen: Der Behandlungsbeginn lässt sich korrigieren, sodass die Verordnung gültig bleibt.

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Selbst Krankenkassen stehen nicht über dem Gesetz. Auch sie müssen sich an rechtliche Vorgaben und geltende Verträge halten. Tun sie es nicht, sollten Praxisinhaber das nicht einfach wutschnaubend hinnehmen, sondern dagegen vorgehen. Zunächst kann man versuchen – mit Verweis auf die entsprechenden Bestimmungen – die Angelegenheit selbst mit der jeweiligen gesetzlichen Krankenversicherung zu klären. Hat das keinen Erfolg und ist die Kasse uneinsichtig, gibt es die Möglichkeit, sich bei der zuständigen Aufsichtsbehörde zu beschweren.

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Ausgangssituation: Eine Logopädiepraxis will Lerntherapie in den Praxisräumen anbieten. Eine Physiotherapiepraxis stellt Geräte für Zirkeltraining auf. Ergotherapeuten wollen bestimmte Hilfsmittel in der Praxis anmessen und liefern. Die zuständigen Krankenkassen fordern dazu in jedem Fall eine räumliche Trennung. Außerdem soll der Logopäde garantieren, dass Lerntherapie nur außerhalb der Praxisöffnungszeiten stattfindet, der Physiotherapeut soll bitte eine Mauer zwischen Gerätezirkel und Therapiepraxis ziehen und dem Ergotherapeute wird mitgeteilt, dass er eine Zulassung zur Hilfsmittelversorgung nur dann erhält, wenn er nachweisen kann, dass er dafür separate Räume vorhält.

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Ausgangssituation: Eine Heilmittelpraxis nimmt eine gültige Verordnung außerhalb des Regelfalls an und arbeitet diese ab. Der Patient wird innerhalb der Behandlungszeit zweimal krank, so dass die Abarbeitung der Verordnung 14 Wochen dauert. Die Kasse setzt die letzten beiden Behandlungen ab, mit dem Hinweis auf Überschreitung der 12-Wochen-Frist.

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Ausgangssituation: Patienten haben das Recht, ihre Krankenkasse zu wechseln. Das kann dazu führen, dass ein Patient als Versicherter der Krankenkasse A vom Arzt eine Heilmittelverordnung erhält. Während der Behandlung ist er aber schon Mitglied der Kasse B – obwohl auf der Verordnung die Krankenkasse A noch als Kostenträger vermerkt ist.

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Ausgangssituation: Ärzte dürfen die Bezahlbarkeit der von ihnen verordneten Therapie nicht ganz aus den Augen lassen. Sie sind bei Heilmittelverordnungen an die sogenannte medizinische Notwendigkeit gebunden. Diese interpretiert aber jede KV anders. Die Folge: In einem KV-Gebiet verordnen Ärzte doppelt so viele Heilmittel je 1.000 Versicherte wie in einem anderen. Eine mögliche Erklärung für diese Unterschiede im Verordnungsverhalten ist der von den Ärzten wahrgenommene Regressdruck durch Wirtschaftlichkeitsprüfungen.

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Ausgangssituation: Heilmittelerbringer erleben Monat für Monat, wie Krankenkassen Verträge und Gesetze in ihrem Sinne interpretieren und auf dieser Grundlage Rechnungen kürzen. Daran ändern leider auch Verordnungs-Checklisten und entsprechende Vereinbarungen wenig. Entweder halten sich einzelne Krankenkassen nicht daran oder die Unterschiede von Fachgebiet zu Fachgebiet und von Bundesland zu Bundesland sorgen dafür, dass alle Beteiligten nicht wirklich wissen, was richtig und was falsch ist. Bedenkt man, wie zahlreich die Auseinandersetzungen über die Auslegung von Verträgen sind, dann ist es schon erstaunlich, wie wenig Gerichtsurteile es gibt, die die Differenzen rechtsverbindlich klären.

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