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Neue Antworten mit Quellenangaben

Fragen- /Antwortenkatalog zum ICD-10-Code

Neue Antworten mit Quellenangaben

Das Thema ICD-10-Code schlägt hohe Wellen. Der Informationsbedarf in den Praxen ist offensichtlich hoch und hat einen Berufsverband sogar zur Veröffentlichung eines 19 Fragen umfassenden Fragen- /Antwortenkatalogs bewogen. Eine prima Idee, die wir hier gern unterstützen. Die Fragen des Berufsverbandes haben wir aufgegriffen, die Antworten allerdings vollständig neu aus der Sicht von Praxisinhabern aller Fachbereiche verfasst, so dass man jetzt auch alle Quellenangaben direkt bei den Antworten findet. Alle hier genannten Quellen findet man im Internet oder können up|plus Kunden kostenlos bei der Hotline anfordern.

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1. Wo kann ich einen ICD-Code entschlüsseln?

ICD-10-Codes kann man mit und ohne Computer entschlüsseln. Verschiedene Verlage bieten Bücher mit allen ICD-10-Codes an. Es gibt für Heilmittelerbringer spezielle Schreibtischunterlagen mit allen relevanten ICD-10-Codes. Die meisten Praxisverwaltungsprogramme (z.B. Starke Praxis, Theorg) entschlüsseln alle ICD-10-Codes automatisch. Zusätzlich finden sich im Internet viele Seiten, auf denen man ICD-10-Codes entschlüsseln kann, sehr bequem und einfach z. B. unter www.icd-code.de oder etwas weniger benutzerfreundlich aber ganz hochoffiziell beim Herausgeber der deutschen Ausgabe unter www.dimdi.de

2. Gibt es für den Leistungserbringer eine Prüfpflicht des ICD-10-Codes im Hinblick auf die Vollständigkeit der therapierelevanten Verordnungsangaben?

Nein, weder in den Rahmenverträgen noch in der Heilmittel-Richtlinie findet sich ein Hinweis auf die Prüfpflicht hinsichtlich des ICD-10-Codes. Nur dort könnten rechtsverbindliche Prüfpflichten vereinbart werden. Abgesehen von dem ICD-10-Code muss auf einer Verordnung jedoch immer eine Diagnose stehen, das ist jedoch schon seit Jahrzehnten so (Quelle: §13 Abs. 2 HeilM-RL).

Auch Krankenkassen bestätigen diese Sicht der Dinge. Dazu hat z.B. die AOK Niedersachsen geschrieben: ” Die Prüfpflicht umfasst bisher lediglich die Angabe einer plausiblen, zum Heilmittel und Indikationsschlüssel passenden Diagnose auf der Verordnung, nicht deren Form als ICD-10 Code.” Ähnliche Meldungen gibt es von der AOK Baden-Württemberg.

Interessante Randnotiz: In den Rahmenempfehlungen der Stimm-, Sprech- und Sprachtherapeuten ist in der bundesweit geltenden „Anlage 3: Notwendige Angaben auf Heilmittelverordnungen…“ beim Punkt ICD-10-Code ausdrücklich festgehalten, dass es sich um „optionale Angabe“ handelt. Hier wird der ICD-10-Code also sogar ausdrücklich aus der Prüfpflicht herausgenommen.

3. Ist es ausreichend, wenn auf der Verordnung lediglich ein oder mehrere ICD-10-Codes statt der ausgeschriebenen Diagnose angegeben wurden?

Ja, ein ICD-10-Code ist auch ohne ausgeschriebenen Text eine gültige Diagnose. (Quellen: Fragen-/Antwortenkatalog des GKV-Spitzenverbandes, Lfd. Nr. 28, Stand vom 1.1.2012, sowie Schreiben des GKV-Spitzenverbandes an die Heilmittelverbände vom 6.5.2014)

4. Muss eine ausgeschriebene Diagnose auf der Verordnung stehen?

Nein, ein ICD-10-Code reicht aus. Fehlt ein ICD-10-Code, muss jedoch eine am besten handschriftlich ausgeschriebene Diagnose auf der Verordnung stehen. (Quellen: siehe Fragen 2 und 3)

5. Ist es ausreichend, wenn auf der Verordnung lediglich eine oder mehrere ausgeschriebene Diagnosen angegeben wurden?

Ja, ausgeschriebene Diagnose je Verordnung ist ausreichend. Da die Kassen und Ärzte sich darauf geeinigt haben, dass die ICD-10-Codes bei bestimmten Ausnahmen nicht verpflichtend vom Arzt eingetragen werden müssen (z.B. wenn ein Arzt bei einem Hausbesuch eine Verordnung ausstellt – das kann man nach Ansicht der Kassen an der handschriftlich ausgeschriebenen Diagnose erkennen), ergibt sich daraus schlüssig, dass ein fehlender ICD-10-Code die Gültigkeit der Verordnung nicht zwingend beeinträchtigt und dass ein fehlender ICD-10-Code dann auch nicht nachgetragen werden muss. (Quellen: 34. Veränderung über Vordrucke für die vertragsärztliche Verordnung, sowie Schreiben des GKV-Spitzenverbandes an die Heilmittelverbände vom 6.5.2014)

Hinweis: Diese Sichtweise ist inzwischen auch von den wichtigsten GKV-Kassen bestätigt worden. Eine Rechnungs-Kürzung aufgrund fehlenden ICD-10-Codes kommt für alle AOKen, Ersatzkassen und IKKen nach eigener Aussage nicht in Frage. Einzige Ausnahme ist hier die IKK-Nord, die Kürzungen vornehmen will. (Quelle: Pressanfrage up an die 20 größten GKV-Kassen in Deutschland im Juni 2014)

6. Muss der ICD-10-Code nachgetragen werden, wenn er nicht auf der Verordnung angegeben wurde, aber eine ausgeschriebene Diagnose vermerkt wurde?

Nein, eine rechtliche oder vertragliche Verpflichtung gibt es dazu nicht. Allerdings könnte man zur Vermeidung von Absetzungsstress bei Verordnungen, auf denen die Diagnosen mit dem Computer aufgedruckt sind, den ICD-10-Code im Verlauf der Behandlung nachtragen lassen. Grundsätzlich gilt jedoch, dass das Nachtragen eines ICD-10-Codes nicht notwendig ist, weil es ja keine Verpflichtung für die Ärzte gibt, den Code einzutragen. Wie schon in der Antwort zu Frage 5 beschrieben, haben sich Kassen und Ärzte auf Ausnahmen geeinigt, wann man auf den Code verzichten kann. Als Therapeut kann man natürlich nicht wissen, wann Ausnahmen greifen und wann nicht. Deshalb gibt es hier auch keine vertraglich oder rechtlich Pflicht zum Nachtragen. (Quellen: siehe Frage 5)

Anmerkung zur Arztkommunikation: Alle Erfahrungen mit solchen Nachbesserungswünschen zeigen, dass Ärzte teilweise äußerst empfindlich reagieren, wenn sie von Therapeuten zu Nachbesserungen bei der Diagnose angesprochen werden. Deswegen sollte man die Ärzte nur dann um Nachbesserung bitten, wenn die Diagnose per Computer in der Verordnung eingetragen wurde.

Hinweis: Weigert sich ein Arzt, den ICD-10-Code nachzutragen, steht auf der Verordnung jedoch eine ausgeschriebene Diagnose, dann kann man eine Absetzung solcher Verordnungen vermeiden, indem man den folgenden Text auf die Verordnung einträgt: „Nach Rücksprache mit dem Arzt: Arzt besteht auf Durchführung der Verordnung wie ausgestellt.“

7. Muss der Leistungserbringer im Falle einer handschriftlich ausgeschriebenen Diagnosen-Angabe prüfen, ob ein Ausnahmefall bestanden hat?

Nein, natürlich nicht. Was ein Arzt auf einer Verordnung einträgt und welche Ausnahmen es dazu gibt, regeln Ärzte und Kassen in Verträgen. Therapeuten sind dabei keine Vertragspartner. Deswegen haben diese Verträge auch keine rechtliche Bindungswirkung für Therapeuten. Außerdem hat der GKV-Spitzenverband in seinem Schreiben an die Heilmittelverbände festgelegt, dass bei handschriftlich ausgeschriebenen Diagnosen-Angaben solch eine Ausnahme vorliegt, deshalb keine Prüfung. (Quelle: Schreiben des GKV-Spitzenverbandes an die Heilmittelverbände vom 6.5.2014)

Anmerkung zur Arztkommunikation: Wie sollte so eine Prüfung wohl ablaufen? Wie soll ein Arzt einem Therapeuten glaubwürdig belegen, dass eine Verordnung wirklich im Rahmen eines Hausbesuchs erstellt worden ist? Wer sich ernsthaft solche Fragen stellt, riskiert seine Beziehung zum verordnenden Arzt und degradiert Therapeuten bei einer solchen Prüfung zu „Polizisten“ der Krankenkasse. Das kann und darf sicher nicht das Ziel sein.

8. Welche Angabe ist ausschlaggebend, wenn der Vertragsarzt sowohl einen oder mehrere ICD-10-Codes als auch die entsprechend ausgeschriebenen Diagnosen angegeben hat?

Wenn sich ICD-10-Code und ausgeschriebene Diagnose entsprechen, also dieselbe Krankheit beschreiben, erübrigt sich die Frage. Wenn mehrere Diagnosen vorhanden sind, muss ein Therapeut alle genannten Diagnosen im Rahmen seiner Therapie berücksichtigen. (Quelle: §13 Abs. 2 HeilM-RL)

9. Welche Angabe ist ausschlaggebend, wenn der Vertragsarzt sowohl einen oder mehrere ICD-10-Codes als auch davon abweichende, ausgeschriebene Diagnosen angegeben hat?

Da die Heilmittel-Richtlinie das Feld ICD-10-Code auf dem Verordnungsformular gar nicht vorgesehen hat, muss man im Zweifel die ausgeschriebene Diagnose berücksichtigen. Das ICD-10-Feld ist von KBV und GKV-Spitzenverband nur eingeführt worden, um Verordnungen als Praxisbesonderheit oder als Langfristigen Heilmittelbedarf zu markieren. Sicherlich macht es therapeutisch Sinn, wenn man bei seiner Therapie alle aufgeführten Diagnosen berücksichtigt. (Quellen: 34. Veränderung über Vordrucke für die vertragsärztliche Verordnung, sowie Schreiben des GKV-Spitzenverbandes an die Heilmittelverbände vom 6.5.2014)

10. Muss überprüft werden, ob ICD-10 Code und ausgeschriebene Diagnosen zusammen passen?

Ja, es muss zumindest überprüft werden, ob der ICD-10 Code und die ausgeschriebene Diagnose sich nicht widersprechen. Das Bundessozialgericht hat festgelegt, dass eine Verordnung aus der „professionellen Sicht“ eines Therapeuten auf „erkennbare Fehler und Vollständigkeit“ überprüft werden muss. Würde es hier also einen tatsächlichen Widerspruch zwischen Code und Text geben, wäre eine Rücksprache mit dem Arzt vor Beginn der Therapie notwendig. Allerdings ist das Theorie, in der Praxis wird so ein Fall kaum vorkommen. (Quelle: Urteil des BSG, AZ. B 1 KR 4/09 R, Randziffer 31)

11. Ist der ICD-10-Code vom Leistungserbringer zu entschlüsseln?

Ja, ICD-10-Codes müssen immer entschlüsselt werden, damit man die darin enthaltene Information in seine Therapie einfließen lassen kann. Das ist auch dann notwendig, wenn mehre ICD-10-Codes angegeben werden.

12. Gibt es für den Leistungserbringer eine Prüfpflicht der Vollständigkeit des ICD-10-Codes?

Nein, ein ICD-10-Code kann ganz verschieden angegeben werden. So werden Diagnosen oft nur als sogenannte „Dreisteller“ angegeben, z. B. M54 (Rückenschmerzen). Die Vereinbarung zur den Praxisbesonderheiten sehen allerdings „endstellige“ ICD-10-Codes vor, z. B. M54.2 (Zervikalneuralgie), die die Diagnose sehr viel konkreter angeben. Zur Durchführung von Therapie reichen beide Formen des Codes aus, wenngleich der endstellige ICD-10-Code natürlich eine detaillierte Information liefert und die Verordnung möglicherweise als extrabudgetär markiert. Wenn es keine ausgeschriebene Diagnose auf der Verordnung gibt, dann muss man allerdings prüfen, ob der angegebene Code die für die Therapie notwendigen diagnostischen Informationen enthält. (Quellen: Vereinbarung über Praxisbesonderheiten gem. §84 Abs. 8 SGB V unter Berücksichtigung des langfristigen Heilmittelbedarfs nach §32 Abs. 1a SGB V, §13 Abs. 2 HeilM-RL)

13. Muss der ICD-10-Code vor Beginn der Behandlung ergänzt werden?

Nein, gemäß der geltenden Rahmenempfehlungen kann die Therapie begonnen werden, wenn eine Diagnose vorliegt. Findet sich eine ausgeschriebene Diagnose auf der Verordnung, kann die Behandlung begonnen werden. (Quelle: §18 Abs. 1 Rahmenempfehlungen gem. §125 Abs. 1 SGB V)

Eine Ergänzung der Verordnung um den dazu passenden ICD-10-Code kann dann auch im Verlauf der Behandlung vom Arzt vorgenommen werden.

14. Ist es ausreichend, wenn der Vertragsarzt im Feld ICD-10-Code lediglich z. B. drei Stellen (M51) – also eine unspezifische Diagnose – angegeben hat?

Ja, ein „Dreisteller“, z. B. M51 (Sonstige Bandscheibenschäden) ist für die Abrechnung vollkommen ausreichend. Manchmal kann es therapeutisch sinnvoll sein, zusätzliche Details vom Arzt zu erfragen, das berührt jedoch nicht die Gültigkeit der Verordnung.

15. Löst ein neuer ICD-10-Code automatisch immer einen neuen Regelfall aus?

Nein, ein neuer ICD-10-Code löst nicht automatisch einen neuen Regelfall aus. Denn im Heilmittel-Katalog sind bewusst mehrere Diagnosen zu den Diagnosengruppen zusammengefasst worden. Außerdem wird in der Heilmittel-Richtlinie in §3 Abs. 5 festgelegt, dass die Indikation zur Verordnung von Heilmitteln „sich nicht aus der Diagnose allein“ ergibt, demzufolge reicht eine Änderung des ICD-10-Codes nicht zwingend aus, um einen neuen Regelfall zu beginnen. Ob ein neuer Regelfall ausgelöst wird oder nicht, entscheidet sich zunächst durch die Markierung des Arztes auf der Verordnung: Neue Diagnose und Erstverordnung angekreuzt = Neuer Regelfall, Neue Diagnose und Folgeverordnung = Kein neuer Regelfall.

Letztlich hat sich durch das Feld ICD-10-Code in dieser Hinsicht weder für die Ärzte noch für Therapeuten etwas geändert: Der Regelfall wird durch die Zuordnung der Diagnose zu einer Diagnosengruppe bestimmt. Solange sich die Diagnosengruppe nicht ändert, bzw. im vom Heilmittel-Katalog vorgesehen Rahmen (Wechsel von WS1 zu WS2) ändert, kann man davon ausgehen, dass der Regelfall fortgesetzt wird, es sei denn der Arzt hat etwas anderes verordnet (s.o.).

Für Ärzte ist es günstiger einen neuen Regelfall auszulösen, darauf kann man einen Arzt durchaus aufmerksam machen. Allerdings wollen manche Ärzte diesebezüglich nichts ändern. Wer Angst vor Absetzungen wegen formaler Fehler hat, dokumentiert die Rückfrage beim Arzt auf der Verordnung: “Arzt besteht auf Durchführung der Verordnung wie ausgestellt.”

Es kann gem. Heilmittel-Richtlinie immer dann ein neuer Regelfall unterstellt werden, wenn „im zeitlichen Zusammenhang mehrere voneinander unabhängige Erkrankungen derselben Diagnosengruppe“ auftreten. Das würde bedeuten, dass ein neuer ICD-10-Code in derselben Diagnosengruppe dann einen neuen Regelfall auslösen würde, wenn die alte und die neue Diagnose tatsächlich voneinander unabhängige Diagnosen darstellen – ein in der Praxis selten anzutreffender Fall. (Quelle: §3 Abs. 5 HeilM-RL, §7 Abs. 4 HeilM-RL)

 

16. Wie ist bei Verordnungen außerhalb des Regelfalls im Hinblick auf die Frage „Genehmigungsverfahren ja oder nein“ zu verfahren?

Durch die ICD-10-Codes hat sich am grundsätzlichen Genehmigungsverfahren von Verordnungen außerhalb des Regelfalls nichts geändert: GKV-Spitzenverband und KBV haben vereinbart, dass Verordnungen außerhalb des Regelfalls mit einem bestimmten „endstelligen“ ICD-10-Code (siehe Frage 12) immer dann automatisch genehmigt sind, wenn die betreffende Kasse auf eine Genehmigung bei Verordnungen außerhalb des Regelfalls nach §8 Abs. 4 HeilM-RL verzichtet hat. Die Liste mit den zutreffenden Diagnosen findet man in Anlage 2 der Vereinbarung zwischen GKV und KBV. Allerdings darf jede Kasse individuell von dieser Regelung abweichen, man muss also die Regeln seiner Hauptkassen kennen.

Eine Verordnung außerhalb des Regelfalls, die einen ICD-10-Code trägt, der nicht in der Anlage 2 verzeichnet ist, wird ganz normal als Verordnung außerhalb des Regelfalls gehandhabt, soweit der Regelfall in der Praxis schon durchlaufen ist.

Leider haben Kassen und Ärzte vereinbart, dass der Arzt bei Vorliegen eines langfristigen Heilmittelbedarfs sofort mit einer Verordnung außerhalb des Regelfalls beginnen darf. Stimmt der ICD-10-Code jetzt nicht mit der Liste der Diagnosen in Anlage 2 überein, dann haben Arzt und Therapeut ein gemeinsames Problem: Der Arzt hat eine Verordnung außerhalb des Regelfalls ausgestellt ohne den Regelfall durchlaufen zu haben und der Therapeut hat unter Umständen Probleme bei der Abrechnung.

Deswegen macht es in solchen Fällen Sinn, den Arzt um Ergänzung/Änderung des ICD-10-Codes zu bitten, oder die Verordnung auf den Regelfall umzustellen. Aber aufpassen: Denkbar wäre auch, dass der Patient schon in einer anderen Praxis den Regelfall durchlaufen hat, dann steht einer Weiterbehandlung der Verordnung außerhalb des Regelfalls auch ohne Änderung nichts im Wege. (Quellen: §8 Abs. 4 HeilM-RL, Vereinbarung über Praxisbesonderheiten gemäß §84 Abs. 8 SGB V unter Berücksichtigung des langfristigen Heilmittelbedarfs nach §32 Abs. 1a SGB V, Anlage 2 – Liste über Diagnosen mit langfristigem Heilmittelbedarf)

Hinweis: Weigert sich ein Arzt, die notwendigen Änderungen vorzunehmen, dann kann man eine Absetzung solcher Verordnungen vermeiden, indem man den folgenden Text auf die Verordnung einträgt: „Nach Rücksprache mit dem Arzt: Arzt besteht auf Durchführung der Verordnung wie ausgestellt.“

17. Wenn auf einer Erstverordnung mehrere ICD-Codes angegeben waren und auf einer nächsten Verordnung dann nur noch einer dieser ICD-Codes steht, gilt diese dann als Folgeverordnung?

Wie oben in Frage 15 schon beantwortet hängt der Regelfall von der jeweiligen Diagnosengruppe ab. Ändert sich die Diagnosengruppe nicht, bzw. nur in dem vom Heilmittel-Katalog vorgesehenen Rahmen (z. B. WS1 wird zu WS2) handelt es sich um eine Folgeverordnung. (Quelle: §7 Abs. 4 HeilM-RL)

18. Kann der ICD-10-Code ggf. auch die (ausgeschriebene) Leitsymptomatik ersetzen?

Bis auf ganz wenige Ausnahmen kann ein ICD-10-Code die ausgeschriebene Leitsymptomatik nicht ersetzen. Diese wenigen Ausnahmen finden sich beispielsweise in den vdek-Rahmenverträgen der Physio- und Ergotherapeuten, bei denen eine Leitsymptomatik immer dann fehlen darf, wenn sie sich aus der Diagnose ergibt. Dazu braucht man allerdings eine sehr ausdifferenzierte Diagnose. Und die Mehrheit der Verträge schreibt die Leitsymptomatik unabhängig von der Diagnose verbindlich vor. (Quelle: vdek-Rahmenvertrag Physiotherapie vom 1.4.2013)

Aufpassen: In der Physiotherapie kann der Indikationsschlüssel die Leitsymptomatik ersetzen, durch die kleinen Buchstaben hinter der Diagnosengruppen, z. B. WS1a. Das sollte man nicht verwechseln mit den ICD-10-Codes.

19. Müssen mehrere ICD-10-Codes auf einer Verordnung alle in der elektronischen Datenverarbeitung durch den Therapeuten angegeben werden oder nur der, der in dem Feld „ICD-10-Code“ steht?

Bisher sind uns noch keine Fälle bekannt, in denen Verordnungen nicht bezahlt worden sind, weil nicht alle ICD-10-Codes in der elektronischen Datenverarbeitung angegeben wurden. Wichtig ist, dass der ICD-10-Code, der auf der Verordnung steht (wenn dort einer steht) im Computer mit erfasst wird und dann automatisch bei der elektronischen Datenverarbeitung mit an die Kasse gemeldet wird.

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Michael Kiefer
24.06.2014 9:46

Die Frage ist eigentlich eine ganz andere. Wer kann die… Weiterlesen »

jens petersen
10.06.2014 20:32

Ich bin begeistert, vielen Dank für die Änderung. Kann mich… Weiterlesen »

jens petersen
08.06.2014 11:05

§3 (5) sagst aus, dass eine Diagnose nicht zwingend eine… Weiterlesen »

jens petersen
08.06.2014 11:00

Die Antwort auf Frage 15. finde ich sehr zweifelhaft bzw.… Weiterlesen »

Dieter Förster
06.06.2014 13:10

Ein hervorragender, sehr hilfreicher Artikel!

Danke dafür.

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