Skurrile Fälle von Absetzungen: Das gibt es doch gar nicht! Oh, leider doch…

Was sind Eure Erfahrungen mit Absetzungen seitens der Krankenkassen? Wir haben gefragt, Ihr habt geantwortet. Und bei manchen Antworten, möchte man seinen Augen kaum trauen. Die aus unserer Sicht kuriosesten Fälle haben wir hier einmal für Euch herausgesucht: Aus der Ergotherapie Liebe Abrechnungsdienstleister, der Physiotherapie-Vertrag gilt nicht für Ergotherapeuten! Kurze Infos vorab: Ergotherapeut:innen haben in ihrem Vertrag eine Besonderheit, die es erlaubt, Verordnungen auch später als 28 Tage nach Ausstellungsdatum zu beginnen, wenn es bereits eine Verordnung gibt, die man erst zu Ende führen wollte. Diese Regelung kennen manche Abrechnungszentren wohl nicht und nehmen für eine ergotherapeutische VO Absetzungen nach Vorgaben aus dem Physiotherapie-Vertrag vor. Dort gibt es eine solche Regelung nämlich nicht. „Du musst eine Heilmittelverordnung zu Ende führen, auch wenn schon einen neue VO vorliegt. Die neue VO darf dann auch später als 28 Tage nach Ausstellung begonnen werden, wenn zwischen der letzten Behandlung auf dem alten Rezept und der ersten Behandlung auf dem neuen Rezept nicht mehr als 28 Tage liegen. Viele Abrechnungszentren stolpern darüber, weil die Mitarbeiter dort gerne noch den Physio-Vertrag im Kopf haben und setzen das „neue“ Rezept ab. Geschenkt, Fehler können passieren. Bei der AOK Rheinland/Hamburg oder der Knappschaft ist das kein Problem, ein kurzer Anruf, das Problem ist geklärt. Hingegen ist das Abrechnungszentrum DAVASO ein Problembär. Dort setzt keine Verhaltensänderung ein, die Widersprüche gestalten sich zäh und trotz aller Regelungen weigert sich die DAVASO ihre Fehler anzuerkennen und die 40 Euro Verzugspauschale und Verzugszinsen zu zahlen.“ Aus der Logopädie Bitte bedenken – Schönschrift ist kein Prüfungsfach in der Logopädie-Ausbildung „Eine Mitarbeiterin, die schon ein paar Jahre für mich arbeitet, hat wie immer (!) ihr Kürzel JD gesetzt. Komplettes Rezept wurde abgesetzt, weil das J wie eine 2 aussieht…. Unglaublich!!!! Ich kann doch niemandem vorschreiben wie er/sie die Unterschrift zu leisten hat. Absetzung ist nicht geklärt… läuft…“ Wer kann (nicht) bis 2 bzw. 3 zählen? „Eine Leistung, die bei uns häufig Streitthema ist, ist die Bedarfsdiagnostik der Logopädie. Laut Vertrag dürfen in jedem Kalenderjahr bis zu 2 Diagnostiken (1x Erst- und 1x Bedarfsdiagnostik oder 2x Bedarfsdiagnostiken) pro Patient abgerechnet werden, sofern es sich um eine fortlaufende Behandlung mit gleicher Diagnose handelt. Bei der Barmer, über die DDG, ist dies regelmäßig ein Streitpunkt, da hier konsequent alle Diagnostiken nach der Ersten abgesetzt werden. Auf Nachfrage bei der DDG hieß es, dass die Barmer dies so angewiesen habe (Originalaussage der Sachbearbeiterin an der Hotline). So muss ich für jede abgesetzte Diagnostik eine „Prüfungsanfrage an die Krankenkasse“ erstellen und in den Widerspruch gehen. In letzter Zeit dauern diese „Verfahren“ gerne mal 6 Monate oder länger oder man erhält überhaupt keine Antwort. Auch ein Mitschicken des Vertrages zu jeder betroffenen Abrechnung war bisher nicht zielführend. Außerdem habe ich vom Abrechnungszentrum Emmendingen eine Absetzung der Bedarfsdiagnostik erhalten, mit der Begründung es handele sich um eine Erstverordnung. Der Patient hat mittlerweile die 3. Folgeverordnung aus der gleichen Arztpraxis, aber immer von einem anderen Arzt aus der Praxis erhalten. Der erste Widerspruch wurde ebenfalls mit der gleichen Begründung abgelehnt. Eine detaillierte Aufschlüsselung der Sachlage im 2. Widerspruch bleibt bis heute unbeantwortet.“ Aus der Physiotherapie Bitte keine Wortakrobatik in der Schwangerschaft „Ein bei uns wiederkehrender Fall von Absetzungen sind die Zuzahlungen für Behandlungen in der Schwangerschaft. Da Leistungen in Zusammenhang mit Schwangerschaft und Geburt zuzahlungsfrei sind, reichen wir die Rezepte auch so ein, sofern die Schwangerschaft als Grundlage für die Diagnose im Rezept angegeben ist. Häufig wird die Zuzahlung dann trotzdem abgesetzt mit dem Kommentar „Pat. nicht befreit“. Letzte Antwort einer Krankenkassenmitarbeiterin dazu: Die Befreiung gilt nur, wenn in der Diagnose angegeben ist: „Schwangerschaftsbedingtes Lumbalsyndrom“. Die Diagnose „Lumbalsyndrom in Schwangerschaft“ besagt wohl nicht eindeutig, dass die Beschwerden schwangerschaftsbedingt sind. Die Behandlung ist damit nicht von der Zuzahlung befreit.“ Nochmal langsam und zum Mitschreiben: Die Verordnung ist der Bezugsrahmen. Es wird nur jede VO für sich geprüft. „Eine Patientin bekommt zwei aufeinander folgende Verordnungen zum gleichen Verordnungsfall nach OP. Beide VOs haben die Frequenz 2-3x pro Woche. Wir haben in einer Woche insgesamt vier Behandlungen durchgeführt. Zwei auf der alten Verordnung und zwei auf der neuen. Daraufhin wurde die 4. Behandlung, also die zweite Behandlung auf der neuen VO abgesetzt mit der Begründung, dass die Frequenz überschritten wurde. Verschiedene Telefonate mit der AOK Niedersachsen und auch einem Widerspruch inklusive geforderter Schadenspauschale haben nichts genützt. Die Sachbearbeiter haben am Telefon sogar mit der Begründung abgelehnt, dass diese Regelung zwar nirgends schriftlich existiere, allerdings doch logisch nachvollziehbar sei, dass der Arzt keine vier oder sogar 5-6 Behandlungen pro Woche möchte, wenn auf der VO 2-3x steht. Für mich ist das tatsächlich irgendwo logisch nachvollziehbar, aber seit wann begründen wir Dinge wie dies mit der Logik und nicht mit den geltenden Regelungen?“ Muss man zum Hausbesuch das Haus verlassen? „Auch wir haben eine absurde Absetzung. Weil die Hausnummer des Patienten und die der Praxis die gleiche ist, wurde der Hausbesuch nicht bezahlt. Wir sind ein kombiniertes Wohn-/Geschäftshaus. Der Patient wohnte (ist mittlerweile verstorben) im gleichen Haus, war aber bettlägerig und konnte unsere Praxisräume nicht aufsuchen. Also sind wir zu ihm in die Wohnung gegangen. Aus den Praxisräumen hinaus und zwei Stockwerke höher in die Wohnung. Für mich ist das ein Hausbesuch, Widerspruch läuft.“ Gelbe Karte zeigen, wenn Du Dir bei Kürzungen unsicher bist Du hat eine Absetzung, weißt aber nicht genau, ob sie gerechtfertig ist oder nicht? Dann zeig der Krankenkasse die gelbe Karte. Wir prüfen Deinen Fall. Wie das funktioniert, erfährst Du hier https://www.buchner.de/absetzung Noch Fragen? Beim nächsten Webcast am 5. April 2023 widmen wir uns ab 20 Uhr ausführlich dem Thema Absetzungen. Und wie immer habt Ihr die Gelegenheit, direkt auch Eure Fragen zu stellen. Hier könnt Ihr Euch anmelden: www.up-aktuell.de/webcast-anmeldung Diese Artikel gehören zum Themenschwerpunkt "Absetzungen? Nicht mit Dir": Themenschwerpunkt 4.2023: Absetzungen? Nicht mit Dir! Drei Gründe für Absetzungen Verordnungs-Check Teil 1 Verordnungs-Check Teil 2 Kürzungen vorbeugen Korrekturverfahren: Ein wirkungsvolles Instrument, um Abrechnungen zu korrigieren Gar nicht so schwer: Absetzungen korrigieren Absetzungen: Widerspruchsschreiben ganz einfach erstellen Aktuelles Beispiel: Absetzungen wegen „i.V.“