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Die Crux mit den Beihilfepatienten

Abrechnungstipp PKV

Lehrer und andere Beamte haben einen Anspruch auf die sogenannte Beihilfe ihres staatlichen Arbeitgebers. Doch wenn der behandelnde Therapeut ein höheres Honorar verlangt, als von der Beihilfe erstattet wird, führen die Bestimmungen dieser Beihilfe in vielen Fällen zu Diskussionen mit den Patienten. Es gibt Strategien, die dies vermeiden und dafür sorgen, dass Therapeuten bei der Behandlung von Beihilfeberechtigten angemessene Honorare erzielen. Für Beamte, die sich Heilmittel nicht (mehr) leisten können, gibt es zudem einen Notausgang.
© Fotocredit: iStcok, vadimguzhva

Der Staat beteiligt sich bei seinen Beamten mit mindestens 50 Prozent an den Krankheitskosten. Für den verbleibenden Teil schließen die Beamten eine private Krankenversicherung ab, die, abhängig vom gewählten Tarif, die nicht durch die Beihilfe gedeckten Krankheitskosten übernimmt. Bei den unzähligen Tarifen kennen die Versicherten selbst oftmals nicht alle Details – und es ist längst nicht normal, dass Heilmittel dort so versichert sind, wie das in der GKV üblich ist. Die Liste der Begrenzungen der Kostenerstattung für Heilmittelhonorare ist lang (siehe Box: Begrenzungen der PKV Tarife für den Bereich Heilmittel).


Begrenzungen der PKV Tarife für den Bereich Heilmittel

Die Liste der Begrenzungen der Kostenerstattung für Heilmittelhonorare ist umfangreich:

  • Begrenzung auf die Höhe der beihilfefähigen Höchstsätze der Beihilfeverordnung
  • Begrenzung auf einen prozentualen Anteil der Gesamtkosten (z. B. 80%)
  • Begrenzung auf ein von der Versicherung erstelltes Heilmittelverzeichnis
  • Begrenzung auf eine bestimmte Anzahl von Behandlungen pro Jahr
  • Begrenzung auf Physiotherapie, das heißt Kosten für Logopädie und Ergotherapie werden nicht erstattet

Beamte zu wenig über Leistungen ihrer PKV informiert

Wenn die Beamten ihre Versicherungen abschließen, sind sie sich oft nicht darüber im Klaren, welche Einschränkungen ihr Tarif im Krankheitsfall hat. Sie kennen die Bedeutung von Heilmittelbehandlungen nicht genug, wissen beispielsweise nicht, dass man bei einem Schlaganfall neben Physiotherapie auch Logopädie und Ergotherapie braucht. Manche sind sich auch nicht darüber bewusst, dass sie als Privatversicherte auch für spätere Kinder keine besseren Tarifbestimmungen abschließen können, es sei denn, sie unterziehen sich einer erneuten Risikoprüfung.

Höchstsätze der Beihilfe nicht kostendeckend

Eine zusätzliche Herausforderung stellt die Erstattungspolitik des Staates als Beihilfegeber dar. Denn die Beihilfeordnung wird im Bereich der Heilmittel durch sogenannte beihilfefähige Höchstsätze nach oben hin gedeckelt. Diese Höchstsätze wurden das letzte Mal im Jahr 2001 erhöht, sind damit also schon über 15 Jahre alt und entsprechen längst nicht mehr der wirtschaftlichen Notwendigkeit.

Bei der Beihilfe wird zudem unterschieden zwischen Bundes- und Landesbediensteten. Entsprechend gibt es eine Bundesbeihilfeverordnung und zahlreiche Landesverordnungen. Bei der Festlegung der beihilfefähigen Höchstsätze haben sich die Innenminister zumindest abgesprochen. Diese Sätze sind bundesweit einheitlich. Uneinheitlich sind dagegen die Bemühungen der Innenminister, die Beamten zur Zahlung eines Eigenanteils zu bewegen.

Für Bundesbedienstete gilt die Aussage des Bundesinnenministeriums, wonach die beihilfefähigen Höchstsätze „nicht kostendeckend“ sind und folglich der Bundesbeamte die mögliche Differenz zwischen dem Höchstsatz und dem tatsächlichen Preis für die Therapie selbst tragen soll beziehungsweise muss.

Strategisch klug zum angemessenen Honorar

Angenommen, ein Praxisinhaber möchte für seine Arbeit angemessen bezahlt werden – und damit meinen wir nicht die GKV-Honorare, sondern eine Bezahlung in realistischer Höhe. Dann gibt es im Wesentlichen zwei Strategien, um dieses Ziel zu erreichen:

Strategie 1: Preis-/Leistungsangebote anpassen

Eine häufig gewählte Strategie um höhere Vergütung mit Privatpatienten zu erreichen, ist es, die Höhe der Vergütung an die Erstattung des Patienten anzupassen. Der Vorteil liegt für alle Beteiligten auf der Hand. Der Patienten muss nichts dazu bezahlen und der Therapeut verdient hier mit einer Behandlung mehr, als bei einer identischen GKV-Behandlung und – aus Sicht vieler Therapeuten ganz entscheidend – es gibt keine Diskussionen mit den Patienten. Das funktioniert allerdings nur dann, wenn die Behandlung bei PKV und GKV Patienten genau gleich lange dauert. Bei einer unterschiedlichen Behandlungsdauer von PKV- und GKV-Patienten kann folgende Situation entstehen:

Beispiel aus der Praxis: Es gibt Physiotherapeuten, die behandeln GKV-Patienten 20 Minuten, PKV-Patienten jedoch 30 Minuten lang. Wenn diese Praxen für die GKV-Behandlung beispielsweise 15 Euro bekommen, dann erzielen sie mit den GKV-Patienten einen Preis von 75 Cent für jede Minute Therapie (15/20=0,75). Dieser Preis reduziert sich dann bei den Beihilfepatienten auf 65 Cent je Therapieminute (19,50/30=0,65). Dann zahlt der Beihilfepatient weniger als der Kassenpatient.

Den Preis an die Höhe der Erstattung anzupassen, klingt zunächst betriebswirtschaftlich wenig sinnvoll. Im Rahmen einer umfassenderen Strategie zum Umgang mit diesen PKV-Patienten, kann sich die Anpassung des Honorars an die beihilfefähigen Höchstsätze aber dennoch lohnen:

Information gezielt verbreiten: Wichtig ist es, dass die Botschaft „bei mir müssen Lehrer/Beamte nichts dazu bezahlen“ auch bei den Empfängern ankommt. Nur wenn alle Beamten wissen, dass es hier Therapie zum Nulltarif gibt, können sie sich dafür entscheiden, in Zukunft in genau diese Praxis zu besuchen.

Wert je Behandlung steigern: Indem Therapeuten vom Arzt höherwertige Therapie, vielleicht als Doppelbehandlung mit ergänzenden Heilmitteln, verordnen lassen, erhöhen sie den Wert je Behandlung. Gut organisierte Praxen haben Informationsblätter für die verordnenden Privatärzte, damit höherwertige Privatverordnungen zustande kommen. Das klappt bei den Physiotherapeuten am besten, Ergotherapeuten und Logopäden haben es hier deutlich schwerer.

Nachteile dieser Strategie

Trotz der Chancen, die diese Strategie bietet, hat sie doch drei entscheidende Nachteile: Erstens wird das Thema Kostenerstattung in den Vordergrund gerückt, die therapeutische Leistung gerät ein wenig aus dem Fokus. Zweitens machen die Beihilfeberechtigten in der PKV nur ungefähr 48 Prozent der Versicherten aus. Gibt man hier jetzt regelmäßig beim Preis nach, dann ist das Wasser auf die Mühlen der Privaten Krankenversicherungen, die nicht müde werden zu betonen, dass die beihilfefähigen Höchstsätze schon viel zu viel seien. Also sinken die Preise irgendwann auch bei den „echten“ Privatpatienten. Und drittens nähern sich Beihilfesätze und GKV-Honorare immer mehr an. Das bedeutet, dass die Honorare bei Beihilfeberechtigten immer weniger interessant werden.

Strategie 2: Therapienutzen bezahlen lassen

Die Nachteile, die mit der ersten Strategie einhergehen, können Praxisinhaber mit der zweiten Privatpreisstrategie vermeiden. Sie lässt den Aspekt der Kostenerstattung außen vor und fordert den aus Sicht der Therapeuten angemessenen Preis für ihre Leistung. Ob und in welcher Höhe dieser Preis später dem Privatpatienten von seiner Kasse erstattet wird, spielt bei der Festlegung der Höhe des Preises keine Rolle.


Beispiel aus der Praxis: Preisgestaltung in der Physiotherapie/Wellness – Die Gruppe „Wellness Hotels Deutschland“ kalkuliert intern mit einer unteren Preisgrenze von 1,31 Euro je Behandlungsminute. Die Behandlungen werden auch von in Kurzkursen angeleiteten Wellness-Trainern erbracht.


Kennzeichen dieser Strategie sind in der Physiotherapie meistens deutlich längere Behandlungszeiten. Aber auch bei Ergotherapeuten und Logopäden ist es wichtig, solche Angebote wahrnehmbar von den Kassenleistungen zu unterscheiden. In allen Fachgruppen spielen hier besondere Serviceleistungen eine wesentliche Rolle. Zudem kann die Beteiligung des Patienten an der Therapie wesentlich stärker ausgebaut werden als bei GKV-Patienten. Auch der Ausbildungs- und Erfahrungshintergrund sowie die Spezialisierung des Therapeuten spielen bei der Ausgestaltung der Leistung eine Rolle. Fazit: Es geht darum, nicht nur eine gute Therapie zu erbringen, sondern alles andere so zu organisieren, dass die Privatpatienten auch wirklich eine Chance haben, die Hochwertigkeit der therapeutischen Leistung wahrzunehmen.

Tipp: Manchen Patienten fällt die Entscheidung für einen Eigenanteil leichter, wenn sie vorher einen Kostenvoranschlag der Praxis bei ihrer Erstattungsstelle einreichen. Diese Serviceleistung der Praxis nehmen zum Beispiel Lehrer gern an.

Patienten von Wert der Behandlung überzeugen

Wichtig ist es, die behilfeberechtigten Patienten vor der ersten Behandlung entscheiden zu lassen, ob sie diese Leistung auch wirklich wollen. Es gibt keinen besseren Zeitpunkt für Preisverhandlungen mit Privatpatienten als vor der ersten Behandlung. Klären Sie die Patienten darüber auf, dass ihre Beihilfestelle nicht die gesamten Kosten übernimmt, sondern dass sie einen Teil selbst dazu bezahlen müssen. Zudem unterschreiben die Patienten vor Behandlungsbeginn einen Vertrag, in dem sie sich mit den Honoraren einverstanden erklären – wohl wissend, dass ihrer Beihilfe und die PKV die Sätze nicht oder nicht in voller Höhe von erstatten werden. Während manche Therapeuten Angst davor haben, Beihilfeberechtigte mit einem Eigenanteil zu belasten, erzählen andere Kollegen davon, dass Lehrer durchaus verständnisvoll auf Preiserhöhungen reagiert haben.


Beispiel aus der Praxis: Der Eigenanteil als Beleg für Therapiequalität – Ein wahre Geschichte aus Kiel: Zwei Lehrer unterhalten sich im Lehrerzimmer über Therapie. Fragt der eine den anderen, ob seine Therapeutin gut sei. Antwortet der andere: „Auf jeden Fall – da musst du sogar selbst dazu bezahlen!“


Zahlung nach letzter Behandlung

Als wichtiger Punkt für die Vermeidung von Preisdiskussionen hat sich die rechtzeitige Zahlung herausgestellt. Wer dafür sorgt, dass die Patienten bei der letzten Behandlungseinheit die gesamte Rechnungssumme bezahlen, zum Beispiel per SEPA-Lastschrift, Kartenzahlung oder auch in Bar, hat garantiert weniger Stress mit diskussionswilligen Beamten, als wenn die Praxis darauf bis nach der Erstattung wartet. Denn wird dann die Rechnung gekürzt, müssen die Therapeuten ihrem Geld hinterherrennen – eine Situation, die sich durch vorausschauende Organisation leicht vermeiden lässt.

Nachteile dieser Strategie

Aber auch bei dieser Preisstrategie gibt es jedoch Nachteile. Erstens darf die Leistung nicht schlechter sein, als bei den Nachbarpraxen, das heißt man muss schon eine gewisse Therapiequalität liefern, um höhere Preise durchsetzen zu können. Zweitens funktioniert sie nur dann, wenn alle Mitarbeiter es schaffen, diese Strategie kommunikativ zu begleiten. Das bedeutet, keine Rechtfertigungen mehr und genug Selbstbewusstsein, um die positiven Effekte der eigenen Therapie wahrnehmen und den Patienten gegenüber vertreten zu können.


Tarifwechsel als Notausgang

Alle Überlegungen, bis zu welcher Höhe erstattet wird, scheitern bei Privatpatienten, die ärgerlicherweise einen Tarif gebucht haben, der zum Beispiel Ergotherapie und Logopädie ausschließt. Das wird bei Beihilfepatienten nur ganz selten vorkommen, weil sich die Tarife für Beihilfeberechtigte an der Kostenerstattung der Beihilfe orientieren und hier sind Ergotherapie und Logopädie selbstverständlich enthalten. Es ist aber nicht ausgeschlossen.

Grundsätzlich kann ein Privatversicherter unter bestimmten Umständen den Tarif wechseln und damit Änderungen bei der Kostenerstattung bewirken. Wenn aber alle Stränge reißen, bleibt manchem Privatversicherten nur noch der Wechsel in sogenannten „Basistarif“ – dann werden Beitrag und Leistung an die Sätze und Gepflogenheiten der GKV angepasst. Und damit wären dann auch Ergotherapie und Logopädie wieder erstattungsfähig.


 

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Denise
07.03.2016 12:47

„Übrigens: Bei Manueller Therapie verlangt die Beihilfebestimmung 30 Min Therapiezeit!… Weiterlesen »

Michael Zacharopoulos
04.03.2016 16:16

Liebe Kollegen/innen, ich habe in meiner Praxis schon seit langem… Weiterlesen »

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