Fehlverhalten der Krankenkassen: „Aus dem Heilmittelbereich erhalten wir vielleicht eine Beschwerde im Jahr“

Interview mit Antje Domscheit Antje Domscheit ist Referatsleiterin Grundsatzfragen der Krankenversicherung im Bundesversicherungsamt. Im Interview erklärt sie, wie Heilmittelerbringer beim Bundesversicherungsamt Beschwerde gegen eine bundesunmittelbare Krankenkasse einlegen können und wie ein solches Verfahren abläuft. up|unternehmen praxis: Frau Domscheit, das Bundesversicherungsamt ist als Aufsichtsbehörde für mehr als die Hälfte der gesetzlichen Krankenversicherungen in Deutschland zuständig. Was genau ist Ihre Aufgabe als Aufsichtsbehörde? DOMSCHEIT: Wir beaufsichtigen die bundesunmittelbaren Krankenkassen und haben in dem Zusammenhang natürlich auch die Aufgabe, das Verwaltungsverfahren, das die Krankenkasse mit den Leistungserbringern pflegen, zu überprüfen. Es ist also möglich, dass sich Heilmittelerbringer – und auch andere Leistungserbringer – bei uns darüber beschweren, wie die Krankenkassen mit ihnen umgehen. Im Heilmittelbereich betrifft das vor allem die Zulassung zur Versorgung, die ja noch durch Verwaltungsakt erfolgt, aber auch die Vergütung ist in diesem Zusammenhang von Bedeutung. Wenn man zum Beispiel mit dem Vertragsverhandlungsverfahren der Krankenkassen nicht einverstanden ist, gibt es die Möglichkeit, bei uns ein Schiedsverfahren einzuleiten. up|unternehmen praxis: Wie können sich Heilmittelerbringer mit einer Beschwerde am besten an Sie wenden? DOMSCHEIT: Sie können einen Brief schreiben, eine E-Mail schicken, anrufen, faxen oder das Onlineformular auf unserer Internetseite nutzen. Es ist aber so, dass wir immer Unterlagen zu einem solchen Verfahren benötigen, etwa Kopien des Schriftverkehrs mit der Krankenkasse oder Verträge. Man muss bedenken, dass durch eine Beschwerde bei uns ein Verwaltungsverfahren nach SGB X in Gang gesetzt wird. Heilmittelerbringer sollten alle Unterlagen mitschicken, die ihren Vorwurf belegen. Das geschieht in der Regel auf dem Postweg und ist so auch am einfachsten. Wenn es sich aber nur um eine Frage zu einem bestimmten Sachstand handelt, kann man einfach eine E-Mail schicken oder das Online-Formular benutzen. up|unternehmen praxis: Nun habe ich als Heilmittelerbringer meine Beschwerde per Post zu Ihnen geschickt. Wie geht es dann weiter? DOMSCHEIT: Zunächst erhalten Sie eine Eingangsbestätigung und auch ein Aktenzeichen. Sind die mitgeschickten Unterlagen und Informationen ausreichend, wird als nächstes die Krankenkasse angehört. Wenn die mitgeschickten Informationen nicht ausreichend waren – was leider oft der Fall ist – schreiben wir den Leistungserbringer an und teilen mit, welche weiteren Dokumente und Angaben wir noch brauchen. Anschließend wenden wir uns an die Krankenkasse. Die hat dann in der Regel einen Monat Zeit, um sich zum Sachstand zu äußern. Sobald deren Stellungnahme da ist, werten wir sie aus. In manchen Fällen können wir dann schon abschließend dazu beitragen, dass der Beschwerde abgeholfen wird, etwa indem wir der Krankenkasse mitteilen, was am Verfahren zu beanstanden ist und was sie zukünftig beachten sollte. Wir fordern die Krankenkasse dann auf, dies zu bestätigen. Tut sie das, ist die Angelegenheit direkt erledigt. Das wäre der optimale Fall. Meistens zieht sich ein solches Verfahren aber etwas länger hin. up|unternehmen praxis: Kommen Beschwerden Ihrer Erfahrung nach im Heilmittelbereich häufig vor? DOMSCHEIT: Nein, im Heilmittelbereich ist so etwas sehr selten. Wir bekommen nur ganz wenige Beschwerden von Heilmittelerbringern. Alle Kassen, für die wir zuständig sind zusammengenommen, kommt das vielleicht einmal im Jahr vor. Der Heilmittelbereich ist damit im Vergleich zu anderen Bereichen sehr unauffällig. Ich habe hin und wieder einen Antrag auf Einsetzung einer Schiedsperson. Aber dass es in der Vertragsumsetzung Probleme gibt, ist sehr selten. Außerdem gehören zum Themenschwerpunkt... Machtmissbrauch: Wie die Krankenkassen regelmäßig und unbehelligt Gesetze und Verträge ignorieren Willkür der Krankenkassen nicht einfach hinnehmen: Aufsichtsbehörden gehen Beschwerden über Sozialversicherungsträger nach Typische Beispiele für den Machtmissbrauch durch die Krankenkassen: Missachtung der Zuzahlungsregelungen nach § 43 c SGB V Zahlungsverweigerung ohne Rechtsgrundlage: Absetzung wegen fehlender ICD-10-Codes Unrechtmäßiger Eingriff in den Behandlungsvertrag zwischen Patienten und Heilmittelerbringer (vdek Rahmenvertrag) Nichtanwendung der gesetzlich vorgeschriebenen Regelungen zum Zahlungsverzug gemäß §§ 286, 288 BGB Aufforderung zum Verstoß gegen aktuelle Datenschutzverordnungen (vdek-Rahmenvertrag) Verhinderung der Konkretisierung von gesetzlichen/vertraglichen Regelungen durch Verzicht auf Sozialgerichtsverfahren Falschinformation der Ärzte über ihr Heilmittelverordnungsvolumen Unrechtmäßige Kürzungen bei Krankenkassenwechsel des Patienten Nicht gerechtfertigte Absetzungen von Verordnungen außerhalb des Regelfalls Verweigerung von nachträglichen Änderungen ungültiger Verordnungen Einschränkung der Berufsausübungsfreiheit durch restriktive Zulassungsbedingungen