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Verordnung: „Falsche“ Diagnose kein Grund für Absetzung

Es ist nicht Aufgabe der Therapeuten, zu prüfen, ob eine Diagnose in die Diagnosegruppe passt
Setzen Krankenkassen eine Verordnung mit der Begründung ab, die angegebene Diagnose passe nicht zur Diagnosegruppe, ist das nicht gerechtfertigt. Praxisinhaber sollten sich ein solches Vorgehen nicht gefallen lassen und die Absetzung zurückweisen.
© SARINYAPINNGAM

Es ist nicht Aufgabe der Heilmittelerbringer, zu prüfen, ob die auf der Verordnung angegebene Diagnose zur Diagnosegruppe passt – und zwar aus zwei Gründen:

  1. Der behandelnde Arzt legt die Diagnose fest, stellt die Verordnung aus und Therapeuten sind nach 3 Abs. 1 HeilM-RL „grundsätzlich an die Verordnung gebunden, es sei denn im Rahmen dieser Richtlinie ist etwas anderes bestimmt.“ Das ist nicht der Fall, also gibt es keinen Grund, warum Therapeuten diesen Punkt prüfen sollten. Sparen Sie sich die Zeit und Mühe.
  2. Selbst wenn Therapeuten es prüfen wollten, können sie es gar nicht, denn in 4 Abs. 2 der HeilM-RL steht ganz klar: „die abgebildeten Beispieldiagnosen sind hierbei nicht abschließend.“ Ohne abschließende Liste von Diagnosen, die zu einer Diagnosegruppe gehören, lässt sich also jede Diagnose zuordnen, solange der Arzt dafür eine medizinische Begründung hat. Dies zu prüfen, ist aber nicht Aufgabe der Therapeuten.

Verzugsschaden geltend machen

Sollten Krankenkasse eine Absetzung vornehmen, mit der Begründung, die Diagnose passe nicht zur Diagnosegruppe, weisen Sie diese zurück und verweisen auf diese beiden Punkte aus der Heilmittel-Richtlinie. Berechnen Sie zudem 40 Euro Pauschale wegen Verzugsschaden gemäß § 288 Abs. 5 BGB.

Hinweis: Verweis auf Eingangsdiagnostik bedeutet keine Facharztbindung

Immer wieder kommt die Frage auf, ob der Hinweis „Verordnung nur aufgrund einer psychiatrischen, neurologischen oder neuropsychologischen Eingangsdiagnostik“ (Diagnosegruppe PS1 – Psychische Störungen – 3.1 Störungen mit Beginn in Kindheit und Jugend) zur Vorstellung des Patienten beim Facharzt verpflichtet. Die Antwort ist nein. Auch Haus- oder Kinderärzte können eine entsprechende Verordnung ausstellen. An keiner Stelle ist vorgeschrieben, dass eine solche Verordnung erst nach einer Vorstellung beim Facharzt erfolgen darf.

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2 Kommentare
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Lidia Engel
25.06.2021 11:52

Ich bin auch dafür, das wir keine Absetzung bekommen wegen… Weiterlesen »

Cornelia Becker
24.06.2021 17:36

Das wäre zu schön. Aber eher man sich auf das… Weiterlesen »

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