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Indikation Rheumatoide Arthritis

Ausfüllhilfe für extrabudgetäre Verordnung
Die rheumatoide Arthritis, auch chronische Polyarthritis genannt, ist die häufigste rheumatisch-entzündliche Gelenkerkrankung. Als Teil der nicht medikamentösen Therapie leisten Physio- und Ergotherapie hier einen wichtigen Beitrag. In der bundesweit geltenden Diagnoseliste langfristiger Heilmittelbedarf/besonderer Verordnungsbedarf der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) ist der besondere Verordnungsbedarf (BVB) nach § 106b Abs. 2 Satz 4 SBG V für manche der rheumatischen Diagnosen geregelt.
Indikation Rheumatoide Arthritis
© schmolzeundkühn

So ist bei einer Diagnose wie M05.8- (siehe Beispiel) die Verordnung von Physiotherapie möglich, ohne das ärztliche Heilmittelbudget zu belasten. Voraussetzung ist, dass ein endstelliger ICD-10-Code aus der Diagnoseliste in Verbindung mit einer vereinbarten Diagnosegruppe auf der Verordnung eingetragen wird. Damit gilt die Behandlung ab der Erstverordnung (Erst-VO) als extrabudgetär. Der Regelfall wird gemäß Heilmittel-Richtlinie (HeilM-RL) durchlaufen und erst dann folgen Verordnungen außerhalb des Regelfalls (VO a.d.R.).

Verordnung im Regelfall

  • Erst-VO: bis zu 6x/VO, Folgeverordnung (Folge-VO): bis zu 6x/VO
  • Gesamtverordnungsmenge des Regelfalls: 18 Einheiten = 1 Erst-VO + 2 Folge-VO

Wichtig: Rezidive oder neue Erkrankungsphasen können die Verordnung von Heilmitteln als erneuten Regelfall auslösen, wenn nach einer Heilmittelanwendung ein behandlungsfreies Intervall von 12 Wochen abgelaufen ist.

Verordnung außerhalb des Regelfalls

Ist der Regelfall ausgeschöpft und die Therapie wird fortgesetzt, erfolgt sie in Form von VO a. d. R. Sie bedürfen einer besonderen Begründung mit prognostischer Einschätzung. Die Verordnungsmenge ist abhängig von der Behandlungsfrequenz so zu bemessen, dass mindestens eine ärztliche Untersuchung innerhalb von 12 Wochen nach der Verordnung gewährleistet ist, z. B.: 24 (Menge) / 2 (Frequenz) ≤ 12.

Medizinische Begründung, ggf. Therapiebericht

Die medizinische Begründung dient der Entscheidung über die Fortführung der Therapie, insbesondere bei VO a. d. R. Sie benötigen eine differenzierte medizinische Begründung in Bezug auf den Therapiebedarf des Patienten, seine Therapiefähigkeit und die Therapieprognose unter Berücksichtigung des angestrebten Therapieziels (§ 8 Abs. 3 HeilM-RL).

Tipp: Fremdbefunde wie die physiotherapeutischen Therapieberichte dürfen hierbei berücksichtigt werden (§ 26 Abs. 2 Satz 2 HeilM-RL). Evidenzbasierte Empfehlungen aus Leitlinien oder Übersichtsarbeiten unterstützen die Argumentation zusätzlich.

Indikationsschlüssel = Diagnosegruppe + Leitsymptomatik

Gemäß Diagnoseliste kann bei der seropositiven chronischen Polyarthritis wie M05.8- beispielsweise die Diagnosegruppe EX2 extrabudgetär verordnet werden. Diese bildet nur gemeinsam mit der Leitsymptomatik (hier a) den Indikationsschlüssel auf der VO.

Wichtig: Sofern im Einzelfall verlaufsabhängig unmittelbar ein Wechsel von EX2 zu EX3 medizinisch begründet ist, ist die bereits zu EX2 erfolgte Verordnungsmenge auf die Gesamtverordnungsmenge von EX3 anzurechnen.

ICD-10-Code/Diagnose mit Leitsymptomatik

Die Diagnoseliste der KBV enthält alle verordnungsfähigen ICD-10-Codes, die einen BVB ermöglichen. Nur mit einem solchen ICD-10-Code wird die Verordnung als extrabudgetär anerkannt (Rahmenvorgaben für die Wirtschaftlichkeitsprüfung ärztlich verordneter Leistungen), hier z. B. M05.8- statt M05.-. Sinnvoll ist die Ergänzung der Diagnose um die Leitsymptomatik nach Maßgabe des Heilmittel-Katalogs (HMK).

Therapiefrequenz

Der HMK beinhaltet Mindestangaben, also Untergrenzen der wöchentlichen Frequenz innerhalb des Regelfalls. Beschränkungen im Sinne von Obergrenzen gibt es nicht.

Wichtig: Auf der Verordnung wird die exakte Frequenz angegeben.

Verordnungsmenge

Die Menge richtet sich nach dem medizinischen Erfordernis des Einzelfalls. Die Gesamtverordnungsmenge bestimmt der HMK.

Heilmittel

Für das Beispiel EX2a gibt es ein vorrangiges (A – entweder KG oder MT), ein optionales (B – Übungsbehandlung) und ein ergänzendes Heilmittel (C – Wärmetherapie oder Kältetherapie oder Elektrotherapie).

Wichtig: Bei Manueller Therapie (MT) handelt es sich um eine Zertifikatsposition, die nur mit nachgewiesener Weiterbildung des Physiotherapeuten abgerechnet werden darf. Dies könnte im häufig unterversorgten ländlichen Raum zum Nachteil des Patienten werden: Wenn kein Therapeut mit entsprechender Qualifikation im Umkreis vorhanden ist, wäre KG als vorrangiges Heilmittel zu bevorzugen.

Therapieziele

Konkrete patientenzentrierte und aktivitätsorientierte Therapieziele unterstützen die Indikation.

Fazit

Da es keine zeitliche Begrenzung für diese Diagnose gibt, ist es möglich, Rheumapatienten ausführlich und trotzdem extrabudgetär mit Heilmitteln zu versorgen. Die Diagnoseliste sieht bei der seropositiven chronischen Polyarthritis nicht nur die extrabudgetäre Verordnung von Physiotherapie, sondern auch von Ergotherapie vor. So wäre es bei entsprechender medizinischer Indikation möglich, beides extrabudgetär zu verordnen.

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