Ausgabe up 11-2017 | Rubrik Politik

Themenschwerpunkt Heilmittel-Richtlinie: Konzeptpapier der KBV – Fehler, fehlende Belege und falsche Folgerungen

vom: 01.11.2017

Unter der Überschrift „Evidenz, Einfachheit, prospektive Behandlungsdauer (EEP)“ haben führende Ärztefunktionäre und Mitarbeiter der Kassenärztlichen Bundesvereinigung ein Konzeptpapier zur Reform der Heilmittel-Richtlinie vorgelegt. Doch das Papier ist an vielen Stellen fehlerhaft, Behauptungen werden nicht belegt und die Schlussfolgerungen der Ärztefunktionäre sind falsch.

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Das Konzeptpapier der Ärztefunktionäre scheint eine der Grundlagen zu sein, auf denen der G-BA seinen jüngsten Beschluss zur Reform der Heilmittel-Richtlinie begründet. Hauptautoren des Konzeptpapiers sind Norbert Metke, Vorstandsvorsitzender der KV Baden-Württemberg, und Wolfgang-Axel Dryden, Vorstandsvorsitzender der KV Westfalen-Lippe. Drei Mitautoren stammen aus den Reihen der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, die das Papier vermutlich auch in den G-BA eingebracht hat. Deswegen wird an dieser Stelle vom Konzeptpapier der KBV gesprochen.

Das Konzeptpapier in der Zusammenfassung

Das Konzeptpapier versucht zunächst mit einer Analyse der derzeitigen Verordnungs- und Versorgungsstruktur eine Begründung für einen Reformbedarf der Heilmittel-Richtlinie zu liefern. Dann folgt ein Mini-Abschnitt zum zeitlichen Ablauf der Reform, an den sich der Abschnitt mit konkreten Lösungsansätzen zur Reform anschließt. Leider wird bei den Lösungsansätzen nicht benannt, welches der vorher identifizierten Probleme jeweils behoben werden soll.

Behandlungsbedarfe falsch dargestellt

Bei der Analyse der derzeitigen Verordnungs- und Versorgungsstrukturen im Heilmittelbereich unterlaufen den Autoren des Konzeptpapiers zahlreiche Fehler. So wird unter der Überschrift „Unterschiedliche Behandlungsbedarfe“ die Behauptung aufgestellt, dass es ein durch den Gesetzgeber festgelegtes dreigliedriges System der Behandlungsbedarfe gebe. Das ist jedoch falsch. Richtig ist, dass im SGB V in § 32 der grundsätzliche Anspruch auf Heilmittel festgelegt wird und im § 92 der G-BA den Auftrag erhält, die Auslegung dieses allgemeinen Anspruchs durch die Heilmittel-Richtlinie zu konkretisieren. Davon abweichende Bedarfe kennt das SGB V nicht. Doch diese Konstruktion scheint den Autoren des Konzeptpapiers nicht wirklich bekannt zu sein.

Stattdessen wird behauptet, ein Behandlungsbedarf ergäbe sich erstens aus den Regelungen zum „Langfristigen Heilmittelbedarf“, zweitens aus den Regeln zu den „Besonderen Verordnungsbedarfen“ und drittens benennen die Autoren einen „Allgemeinen Behandlungsbedarf“.

Alle drei Punkte sind falsch:

  • Langfristiger Heilmittelbedarf: Die Regeln zum „Langfristigen Heilmittelbedarf“ stammen aus § 32 SGB V und sind einzig und allein dazu eingeführt worden, die Versicherten, die längerfristig Heilmittel benötigen, von der Last zu befreien, einen Antrag bei ihrer Krankenkasse zur Genehmigung einer Verordnung außerhalb des Regelfalls stellen zu müssen. Man sieht, dass hier vom Gesetzgeber ausdrücklich kein weiterer Behandlungsbedarf benannt wird. Es wird lediglich eine Regelung eingeführt, die es organisatorisch erleichtert, den von Heilmittel-Richtlinie und -Katalog benannten Bedarf in Anspruch zu nehmen. Daran ändert auch nichts, dass die Ärzte es im Anschluss geschafft haben, an diesen Status des Versicherten eine Ausnahme bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung zu knüpfen. Die entsprechende Indikationsliste legt eben keinen neuen Behandlungsbedarf fest, sondern regelt nur, bei welchen Verordnungen (die den Regeln der Heilmittel-Richtlinie entsprechen) keine Wirtschaftlichkeitsprüfung der Verordnungsweise des Arztes erfolgt.
  • Besondere Verordnungsbedarfe: Die Regeln zu den „Besonderen Verordnungsbedarfen“ stammen aus § 106 b SGB V mit der bezeichnenden Überschrift „Wirtschaftlichkeitsprüfung ärztlich verordneter Leistungen“. Hier geht es ausschließlich darum, Regeln zu vereinbaren, mit denen man Ärzte im Falle einer Wirtschaftlichkeitsprüfung sinnvoll entlasten kann. Das erfolgt zwar durch eine Liste mit Indikationen zur Heilmitteltherapie, die aber wiederum ausdrücklich keine Erweiterung der Behandlungsbedarfe darstellen (das wäre rechtlich auch gar nicht möglich), sondern wiederum nur aufzeigen, bei welchen Verordnungen (die den Regeln der Heilmittel-Richtlinie entsprechen) im Falle einer Wirtschaftlichkeitsprüfung von extrabudgetärem Heilmittelbedarf ausgegangen wird.
  • Allgemeiner Behandlungsbedarf: Der von den Autoren des Konzeptpapiers beschriebene „Allgemeine Behandlungsbedarf“ wird in § 32 SGB V festgelegt. Im Gegensatz dazu behaupten die Autoren, der allgemeine Behandlungsbedarf sei „ein Leistungsanspruch des Versicherten, der nicht die Kriterien der §§ 32, 84 alt, 106b neu SGB V erfüllt.“ Das ist in der Tat bemerkenswert, denn rein von der Konstruktion des SGB V her gibt es keinen Leistungsanspruch des Versicherten auf Heilmittel über den § 32 hinaus. Hier wird also im Konzeptpapier exakt das Gegenteil dessen beschrieben, was rechtlich vorgeschrieben ist.

Grundproblem der Mengenregulierung nicht verstanden

Die Autoren beschreiben unter der nächsten Überschrift „Mengenregulierung“ die Steuerung und Mengenregulierung der Heilmittelverordnung in mehreren Ebenen: „Vorgaben der Heilmittel-Richtlinie“, „regionale Heilmittelvereinbarungen“ und „regionalspezifische Mengenbegrenzungen“.

  • Die Vorgaben der Heilmittel-Richtlinie sind für Ärzte, Versicherte und Therapeuten verbindlich. Die Autoren des Konzeptpapiers behaupten jedoch, eine Verordnung gemäß HeilM-RL sei nicht automatisch als wirtschaftlich im Sinne des SGB V anzusehen. Zur Begründung verweisen sie auf eine höchstrichterliche Rechtsprechung. Doch das entsprechende Urteil erläutert: „Für die vom Arzt im Einzelfall verordnete Leistungsmenge sind die untergesetzlichen Frequenzvorgaben [d.h. die HeilM-RL] maßgebend; beachtet der Arzt diese Vorgaben, kann ihm in der Regel nicht vorgehalten werden, er hätte in einem einzelnen Behandlungsfall Heilmittel nur mit geringerer Frequenz verordnen dürfen.“ Hier steht der Text des Urteils also in direktem Widerspruch zur Behauptung des Konzeptpapiers.
  • Regionale Heilmittelvereinbarungen legen das Heilmittelausgabenvolumen je KV-Gebiet fest. Überschreiten alle Ärzte gemeinsam dieses Ausgabenvolumen, könnte das theoretisch dazu führen, dass Kassen die Gesamtvergütung für diese KV entsprechend kürzen. Doch das ist eben nur Theorie, denn im Falle einer Überschreitung können die KVen nachverhandeln.
  • Außerdem gibt es eine Mengenregulierung über die Wirtschaftlichkeitsprüfung der Ärzte, die sich primär auf die Anzahl der Patienten bezieht, denen Heilmittel verordnet werden. Überschreitet ein Arzt seine regionalspezifische Mengenbegrenzung (sein Budget), so muss er dies begründen. Doch die meisten Ärzte haben Schwierigkeiten, eine formal korrekte Indikation zur Heilmittel-Therapie zu formulieren. Dabei beschreibt die HeilM-RL ganz genau, welche formalen Vorgaben einzuhalten sind. Hält man sich an diese Angaben, gibt es auch keine Regresse!

Leistungsanspruch und Budget nicht miteinander verknüpft

In dem oben genannten Urteil wird gut beschrieben, dass es für den verordnenden Arzt zwei Ebenen der Mengenregulierung gibt. Damit kommt das im Konzeptpapier zitierte höchstrichterliche Urteil zum Grundproblem der Mengenregulierung, das die Autoren des Konzeptpapiers leider nicht thematisieren: Die Heilmittel-Richtlinie hat bei ihrer Einführung vor 15 Jahren den Leistungsanspruch der Versicherten erstmals verbindlich konkretisiert. Dieser Leistungsanspruch ist aber nicht umgerechnet worden auf die Heilmittelkosten. Stattdessen wurde das Heilmittelausgabenvolumen einfach weiter fortgeschrieben. So gibt es heute immer noch einerseits die Heilmittel-Richtlinie mit dem Leistungsanspruch der Versicherten und andererseits das historisch gewachsene Heilmittelbudget. Dass diese inhaltlich nichts miteinander zu tun haben, haben KVen/KBV toleriert. Vielleicht ist das der Grund dafür, dass dieses Problem im Konzeptpapier nicht in der gebotenen Deutlichkeit beschrieben wird.

Grundsätzliche Kritikpunkte der KBV am Heilmittel-Katalog

Im nächsten Abschnitt des Konzeptpapiers werden unter der Überschrift „HeilM-RL: Status Quo“ drei „grundsätzliche Kritikpunkte“ an der Heilmittel-Richtlinie benannt:

1. Kritikpunkt „Die reale Situation der Krankheitsbilder, die sich den Ärzten in der Praxis präsentieren,“ werde durch den Heilmittel-Katalog zunehmend nicht abgebildet, behaupten die Autoren. Die steigende Zahl ambulant durchgeführter OPs, neue minimal-invasive Verfahren und die Alterung der Gesellschaft nennt das Konzeptpapier als Beispiele.

Diese Behauptung ist relativ überraschend, denn die aufgeführten Beispiele sind allesamt Krankheitsbilder, die in erheblichem Umfang Eingang in die Liste der Besonderen Verordnungsbedarfe gefunden haben.

Das, was die Autoren des Konzeptpapiers bei diesem Punkt umtreibt, wird dann ergänzt: Die Heilmittel-Richtlinie laufe Gefahr, so die Autoren, nur noch „pro forma“ umgesetzt zu werden. Und das sei „dem ärztlichen Alltag in der Praxis geschuldet, der es schlechthin nicht erlaubt, kontinuierlich den ärztlichen Untersuchungsbefund“ zu katalogisieren „und die Symptomatik auch vorrangigen, optionalen und ergänzenden Heilmitteln zuzuordnen.“ Sprich: Ärzte sind nicht in der Lage, den Heilmittel-Katalog richtig anzuwenden! Das ist in der Tat eine Aussage, die viele Heilmittelerbringer aus ihrer täglichen Arbeit bestätigen können.

2. Kritikpunkt: Es gäbe die Gefahr, „eine Unterversorgung aus Regressangst zu verursachen“, behaupten die Autoren des Konzeptpapiers. Denn schließlich sei ein Überschreiten des zwischen KVen und Kassen vereinbarten Heilmittelausgabenvolumens gem. § 84 SGB V „Gegenstand der Gesamtverträge“. Bedeutet, dass zu viele durch Ärzte verordnete Heilmittel theoretisch vom Honorar der KV abgezogen werden könnten.

In der Praxis werden Jahr für Jahr vereinbarte Ausgabenvolumen überschritten, ohne dass deshalb jemals eine Krankenkasse Zugriff auf die Honorare der KVen genommen hätte. Ganz im Gegenteil: Obwohl wir seit vielen Jahren teilweise erhebliche Überschreitungen der regionalen Heilmittelausgabenvolumina haben, sind die Honorare der Ärzte trotzdem gut gestiegen.

Die angeblich drohende Unterversorgung wird im Konzeptpapier belegt mit dem Heilmittelbericht der BARMER Ersatzkasse (BEK) aus dem Jahr 2015 – am Beispiel der Heilmittelversorgung der COPD. Einziges Problem dabei: Inzwischen ist die COPD als langfristiger Heilmittelbedarf in die Heilmittel-Richtlinie eingeführt. Damit hat der einzelne Arzt keinen Grund mehr, Regressangst zu haben, denn COPD-Patienten können ohne wirtschaftliches Risiko für den verordnenden Arzt ausreichend mit Heilmitteln versorgt werden. Die Autoren des Konzeptpapiers haben beim Beispiel COPD den Wegfall des Regressrisikos nicht nur unterschlagen, sondern auch den Heilmittelbericht der BEK nicht vollständig gelesen. Denn dort wird aufgezeigt, dass der Wegfall des Regressrisikos für Ärzte bei der Versorgung von Schlaganfallpatienten eben nicht zu einem signifikanten verbesserten Verordnungsverhalten der Ärzte geführt hat.

3. Kritikpunkt: Die Erfahrung zeige, so die Autoren, „dass die Physiotherapeuten nur noch in Teilen die rezeptierten Heilmittel auch tatsächlich abgeben.“

Leider bleiben sie dafür Belege in Form von belastbaren Statistiken schuldig. Hier wird fahrlässig der falsche Eindruck erweckt, Physiotherapeuten würden in großem Umfang die von den Ärzten rezeptierten Heilmittel nicht erbringen!

Und die Ursache für diese Unterlassung liegt nach Ansicht der Autoren an der „zeitliche[n] Latenz zwischen ärztlicher Verordnung und Beginn der Behandlung, wie auch [an] Veränderungen des Krankheitsbildes unter der Behandlung.“ Deswegen, so die Autoren, hätte der Gesetzgeber die Modellversuche zur „Blanko-Verordnung“ eingeführt.

Hier ist kritisch anzumerken, dass es weder verlässliche Daten dazu gibt, wie viel Zeit zwischen Verordnung und Behandlungsbeginn liegt, noch zu Veränderungen des Krankheitsbildes unter der Behandlung. Und aus diesen nicht belegbaren Behauptungen die Motivation des Gesetzgebers für Blankoverordnungen abzuleiten, entspricht nicht der Gesetzesbegründung.

Die Autoren erläutern dann ganz richtig, dass es viele Regelungen gibt, „die zu Rückfragen und nachträglichen Anpassungsgesuchen der Therapeuten führen, die auf unterschiedlicher Auslegung der HMR und des HMK basieren.“ Sie verschweigen aber, dass es die KBV ist, die sich nicht in der Lage sieht, die unterschiedlichen Auslegungen mit dem GKV-Spitzenverband in einem neuen Fragen-/Antworten-Katalog verbindlich zu klären.

Verweis auf nicht vorhandene Evidenz

Dieses Kapitel endet mit der bemerkenswerten Behauptung, es gäbe „heute eine umfangreiche evidenzbasierte Grundlagenforschung der Heilmittel in Bezug auf ihre Art, evidenzbasierte Menge und Dauer ihrer Anwendung in Bezug auf den Nachweis der Evidenz.“ Dazu wird als einziger Beleg die Nationale Versorgungsleitlinie Kreuzschmerz 2017 geliefert.

Die meisten Heilmittelerbringer würden sich über „evidenzbasierte Grundlagenforschung“ wirklich freuen, allein genau daran fehlt es an vielen Stellen. Kein Wunder, denn Therapieforschung findet in Deutschland wenig bis gar nicht statt – es mangelt an der Finanzierung.

Lösungsansätze ohne Belege und Zusammenhang

Im Abschnitt III des Konzeptpapiers werden dann die „Lösungsansätze“ einer Reform der Heilmittel-Richtlinie vorgestellt. Nicht nur, dass sich wiederum Fehler in die Argumentation eingeschlichen haben, es fehlen hier auch Belege und der Zusammenhang zwischen beschriebenen Problemen und einzelnen Lösungen wird nicht immer deutlich.

Lösung A – fordert den Wegfall der Leitsymptomatik und der Therapieziele

Dabei stellen die Autoren zunächst die Behauptung auf, der ICD-10 Code sei ein zentrales Element der Heilmittelverordnung. Das ist falsch. Richtig ist, dass es in den Diagnosengruppen des Heilmittel-Katalogs gar keine ICD-10 Codes gibt. Das hat man vor 15 Jahren ganz bewusst so entschieden, um den Ärzten einen größeren Spielraum bei der Verordnung zu geben. Die ICD-10 Codes gibt es nur, damit Ärzte vor Regressen geschützt sind. Selbst die Vordruckvereinbarungen zwischen KBV und Kassen sehen ausdrücklich vor, dass ICD-10 Codes auf einer Heilmittel-Verordnung auch fehlen können.

Gelöst wird mit dem Wegfall der Leitsymptomatik und der Therapieziele der oben benannte Kritikpunkt 1, die Ärzte werden einfacher mit der HeilM-RL zurechtkommen.

Lösung B – fordert den Wegfall von Heilmitteln ohne Evidenz und die differenzierte Verordnung nach vorrangigen, optionalen und ergänzenden Heilmitteln

Gefordert wird, dass „Heilmittel ohne Evidenz aus dem Heilmittelkatalog entfernt werden und somit nicht zu Lasten der GKV verordnet werden können.“ Außerdem soll die Differenzierung der Heilmittel gestrichen werden: „Der Arzt gibt nur noch das primäre Heilmittel an.“ Und der Therapeut kann dann selbst entscheiden, welche ergänzenden Maßnahmen er für richtig hält. „Krankenkassen und Therapeutenverbände müssen hierfür die notwendigen vertraglichen Voraussetzungen schaffen“, steht im Konzeptpapier und meint, dass in Zukunft Therapeuten das wirtschaftliche Risiko für alle Maßnahmen übernehmen sollen, die über das primäre Heilmittel hinausgehen.

Gelöst wird mit dem Wegfall der differenzierten Verordnung das Regressrisiko der Ärzte (Kritikpunkt 2). Jetzt wird nur noch das primäre Heilmittel verschrieben und das Regressrisiko auf die Therapeuten verschoben. Wie damit allerdings das angesprochene Problem der Unterversorgung der Patienten (ebenfalls Punkt 2) gelöst werden soll, bleibt ein Geheimnis der Autoren.

Und mit dem Wegfall von Heilmitteln ohne Evidenz eröffnen die Autoren eine sehr einseitige Debatte. Denn von der vermeintlich vorhandenen „evidenzbasierten Grundlagenforschung“ wird nicht viel übrigbleiben, wenn die harten Evidenzkriterien des G-BA angewandt werden.

Lösung C – fordert die Beibehaltung der Diagnosengruppen (kurz-, mittel- und längerfristiger Behandlungsbedarf) und die Definition der Behandlungsmenge pro Verordnung

Verordnungen außerhalb des Regelfalls werden abgeschafft und durch die Diagnosengruppe des langfristigen Heilmittelbedarfs ersetzt. Außerdem soll der Heilmitteltherapie grundsätzlich eine Prüfung von Therapiealternativen vorangestellt werden.

Scheinbar bleibt alles so, wie es ist: Diagnosengruppen bleiben bestehen, immer in kurz-, mittel- und langfristigen Behandlungsbedarf aufgeteilt. Die Höchstverordnungsmenge je Verordnung soll bei mittel- und langfristigem Behandlungsbedarf auf 12 Behandlungseinheit/VO erhöht werden. Doch dann kommt der Satz: „Der langfristige Heilmittelbedarf ist über die in Anlage 2 gelisteten Indikationen abgebildet.“ Damit wollen die Autoren nicht weniger, als die Verordnung außerhalb des Regelfalls ersetzen.

Und damit Ärzte wirklich weniger Heilmittel verschreiben, soll in Zukunft einer Heilmittelverordnung eine „Prüfung der Therapiealternativen“ nach den Kriterien des Wirtschaftlichkeitsgebots zwingend vorgelagert werden. Ärzte müssen dann vor einer Heilmittelverordnung folgende Punkte prüfen: „keine Behandlungsnotwendigkeit, medikamentöse Therapie, Gesprächstherapie, operative Therapie“. Bei Schmerzzuständen soll Heilmitteltherapie nur verordnet werden dürfen, wenn „zumindest eine analgetisch-medikamentöse Behandlung vorausgegangen“ ist.

Gelöst wird mit dem Wegfall der Verordnungen außerhalb des Regelfalls auf jeden Fall das Regressrisiko der Ärzte (wieder Kritikpunkt 2). Durch den neuen Nachweis einer Prüfung von Therapiealternativen vor einer Heilmittelverordnung wird den Ärzten allerdings neue Bürokratie von erheblichem Umfang zugemutet (gegen Kritikpunkt 1).

Lösung D – will neue prospektive Behandlungsverläufe einführen und die Mengenregulierung durch den Regelfall streichen

In der Begründung für diesen „Lösungsansatz“ wird praktisch nur noch über die Wirtschaftlichkeitsthematik geschrieben. Das Thema Mengenregulierung wird erneut aufgenommen (s.o.) und erneut undifferenziert durcheinandergewirbelt. Faktisch soll der Regelfall einfach abgeschafft werden und damit auch die Möglichkeit „Verordnungen außerhalb des Regelfalls“ ausstellen zu können.

Gelöst wird mit dieser Änderung erneut die Wirtschaftlichkeitsproblematik der Ärzte. In diesem Fall eindeutig auf Kosten der Patienten, deren Leistungsanspruch über den Heilmittel-Katalog mit dem Wegfall der Verordnung außerhalb des Regelfalls deutlich eingeschränkt wird. Patienten, die das Pech haben, eine Krankheit mit Heilmittelbedarf zu haben, die nicht auf der Liste der Indikationen mit langfristigen Heilmittelbedarf steht, müssen dann vermutlich einen Antrag stellen, um an die dringend notwendige Therapie zu kommen. Das ist eine schlechte Lösung für Patienten.

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