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Indikation Belastungsinkontinenz

Ausfüllhilfe für extrabudgetäre Verordnung
Viele Menschen leiden im Alter unter Belastungsinkontinenz – sie verlieren beim Husten oder schwer Heben Urin. Für die meisten ist es ein belastendes Thema, über das sie ungern sprechen. Deshalb wissen viele Patienten nicht, dass ihre Beschwerden durch Physiotherapie gelindert werden können. Die S2e-Leitlinie zur Belastungsinkontinenz empfiehlt ein angeleitetes Beckenbodentraining in Kombination mit einem Blasentraining über einen Zeitraum von mehr als drei Monaten. Daran wird der Bedarf einer längerfristigen Therapie deutlich.
Indikation Belastungsinkontinenz

Das haben auch die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) und der GKV-Spitzenverband erkannt und diese Diagnose in ihre bundesweit geltende Diagnoseliste langfristiger Heilmittelbedarf/besonderer Verordnungsbedarf aufgenommen. Sie sieht die Belastungsinkontinenz [Stressinkontinenz] bei Patienten ab dem vollendeten 70. Lebensjahr als besonderen Verordnungsbedarf (BVB) für Heilmittel nach § 106b Abs. 2 Satz 4 SGB V vor. Verordnungen (VO) mit dem verordnungsfähigen ICD-10-Code gelten ab der ersten VO als extrabudgetär. So können Betroffene im entsprechenden Alter mit Physiotherapie versorgt werden, ohne das ärztliche Heilmittelbudget zu belasten.

Wichtig: Voraussetzung für die Anerkennung als BVB ist die Angabe des endstelligen ICD-10-Codes der Diagnoseliste (hier N39.3) in Verbindung mit einer vereinbarten Diagnosegruppe (hier SO2a). Nur dann werden bei Wirtschaftlichkeitsprüfungen die Kosten aus dem Verordnungsvolumen des Vertragsarztes herausgerechnet.

Tipp: Belastungsinkontinenz ist nicht nur eine Frage des Alters. Auch Jüngere, z. B. nach einer Schwangerschaft, können darunter leiden. Hier lohnt es sich zu prüfen, ob ein individueller Antrag auf langfristigen Heilmittelbedarf sinnvoll sein kann. So könnten auch diese Verordnungen extrabudgetär werden.

1. Verordnung im Regelfall

  • Erst-VO: bis zu 6x/VO, Folge-VO: bis zu 6x/VO
  • Gesamtverordnungsmenge des Regelfalls: 12 Einheiten = z. B. 1 Erst-VO + 1 Folge-VO

Wichtig: Bei dem BVB (hier N39.3) muss erst der Regelfall gemäß Heilmittel-Richtlinie (HeilM-RL) durchlaufen werden, bevor eine VO außerhalb des Regelfalls (VO a.d.R.) ausgestellt werden kann. Die Behandlung gilt so ab der ersten VO als extrabudgetär.

2. Verordnung außerhalb des Regelfalls

Wurde der Regelfall bei N39.3 gemäß HeilM-RL durchlaufen, so wird die Therapie entsprechend dem BVB in Form von VO a.d.R. fortgesetzt.

3. Medizinische Begründung, ggf. Therapiebericht

Die Begründung in Bezug auf den Therapiebedarf des Patienten, seine Therapiefähigkeit und die Therapieprognose unter Berücksichtigung des angestrebten Therapieziels bei VO a.d.R. ausgefüllt werden. Details sind der Begutachtungsanleitung Heilmittel des Medizinischen Dienstes des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen zu entnehmen.

Tipp: Fremdbefunde, wie z. B. physiotherapeutische Therapieberichte, dürfen und sollten berücksichtigt werden (§ 26 Abs. 2 Satz 2 HeilM-RL). Sie können diese also für Ihre medizinische Begründung anfügen. Evidenzbasierte Empfehlungen aus Leitlinien oder Übersichtsarbeiten unterstützen die Argumentation zusätzlich.

4. Indikationsschlüssel = Diagnosegruppe + Leitsymptomatik

Der Indikationsschlüssel setzt sich aus Diagnosegruppe (hier SO2) und Leitsymptomatik (hier a) nach Maßgabe des Heilmittel-Katalogs (HMK) zusammen.

5. ICD-10-Code/Diagnose mit Leitsymptomatik

Wichtig: Nur mit dem endstelligen ICD-10-Code der Diagnoseliste wird die VO als extrabudgetär anerkannt (Rahmenvorgaben für die Wirtschaftlichkeitsprüfung ärztlich verordneter Leistungen), hier also N39.3 statt N39.-.

Da der Indikationsschlüssel bereits die Leitsymptomatik enthält, ist die zusätzliche Angabe in Textform nicht zwingend erforderlich.

6. Heilmittel

Für SO2a gibt es ein vorrangiges (KG), ein optionales (Übungsbehandlung) und ein ergänzendes Heilmittel (Elektrotherapie).

7. Verordnungsmenge

Sie richtet sich nach dem medizinischen Erfordernis des Einzelfalls. Der HMK bestimmt die Gesamtverordnungsmenge des Regelfalls. Bei VO a.d.R. ist die Menge abhängig von der Frequenz so zu bemessen, dass mindestens eine ärztliche Untersuchung innerhalb von 12 Wochen nach der VO gewährleistet ist, z. B.: 24 (Menge) / 2 (Frequenz) ≤ 12.

Vorteil: Außerhalb des Regelfalls sind mehr Einheiten pro VO möglich als innerhalb.

8. Therapiefrequenz

Die Empfehlung des HMK ist als Mindestangabe, also als Untergrenze für die wöchentliche Frequenz innerhalb des Regelfalls zu verstehen. Beschränkungen im Sinne einer Obergrenze gibt es nicht. Im Falle von SO2 wird mindestens 2x wöchentlich empfohlen.

Wichtig: Auf der VO wird die exakte Frequenz angegeben.

9. Therapieziele

Konkrete patientenzentrierte und aktivitätsorientierte Therapieziele unterstützen die Indikation für Physiotherapie: Welches Ziel möchte der Patient in Bezug auf seine Aktivitäten und die Teilhabe an seinem Leben innerhalb dieser Verordnung erreichen? Dabei kann die Struktur der ICF helfen (www.dimdi.de).

Fazit

Der BVB bei Belastungsinkontinenz [Stressinkontinenz] für Patienten ab dem vollendeten 70. Lebensjahr ermöglicht die extrabudgetäre Verordnung von Physiotherapie.

Tipp: Das Gleiche gilt für die Diagnosen N39.4- (Sonstige näher bezeichnete Harninkontinenz), R15 (Stuhlinkontinenz) und R32 (Nicht näher bezeichnete Harninkontinenz).

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