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Indikation Amyotrophe Lateralsklerose

Ausfüllhilfe für extrabudgetäre Verordnung
Die amyotrophe Lateralsklerose (ALS) ist eine progrediente Erkrankung des zentralen und peripheren Nervensystems, die nach etwa drei bis fünf Jahren tödlich endet. Klinisch zeigt sich die Kombination von Symptomen der Schädigung des oberen und des unteren Motoneurons in einer oder mehreren Körperregionen. Demensprechend komplex und individuell ist der Krankheitsverlauf. Die bis Ende 2020 in Überarbeitung befindliche S1-Leitlinie „Amyotrophe Lateralsklerose (Motoneuron-Erkrankungen)“ enthält als eine der wichtigsten Empfehlungen, dass begleitende Heilmitteltherapie dauerhaft notwendig und sinnvoll ist.
© schmolzeundkühn

Maßnahmen der Physiotherapie, Logopädie und Ergotherapie dienen hier in erster Linie dazu, möglichst lange die Selbstständigkeit der Betroffenen zu bewahren und ihre Pflegebedürftigkeit hinauszuzögern. Ziel ist es, ihre Lebensqualität aufrechtzuerhalten und ihre Würde bis zuletzt zu schützen.

Dies hat auch der G-BA erkannt und die ALS in die bundesweit geltende Diagnoseliste zum langfristigen Heilmittelbedarf nach § 32 Abs. 1a SGB V (Anlage 2 zur Heilmittel-Richtlinie) aufgenommen. Sie enthält alle verordnungsfähigen ICD-10-Codes in Verbindung mit den jeweils aufgeführten Diagnosegruppen des Heilmittel-Katalogs (HMK) für den langfristigen Heilmittelbedarf (LHB). Ein Antrags- und Genehmigungsverfahren erfolgt hier nicht (§ 8a Abs. 2 HeilM-RL).

Verordnungen (VO) mit dem vereinbarten ICD-10-Code gelten ab der ersten VO als extrabudgetär. So können Betroffene mit Physiotherapie versorgt werden, ohne das ärztliche Heilmittelbudget zu belasten.

1. Verordnung außerhalb des Regelfalls

Bei Diagnosen mit LHB wird bereits die Erst-VO als VO außerhalb des Regelfalls (VO a.d.R.) ausgestellt (§ 8a Abs. 8 HeilM-RL). Der Regelfall muss nicht durchlaufen werden.

2. Medizinische Begründung, ggf. Therapiebericht

Die Begründung in Bezug auf Therapiebedarf, Therapiefähigkeit, Therapieziele und Therapieprognose sollte bei VO a.d.R. ausgefüllt werden. Details entnehmen Sie der Begutachtungsanleitung Ärztlich verordnete Heilmittel des GKV-Spitzenverbandes.

Tipp: Fremdbefunde, wie z. B. physiotherapeutische Berichte, dürfen und sollten berücksichtigt werden (§ 26 Abs. 2 Satz 2 HeilM-RL). Fügen Sie diese Ihrer medizinischen Begründung an.

3. Indikationsschlüssel = Diagnosegruppe + Leitsymptomatik

Der Indikationsschlüssel setzt sich aus Diagnosegruppe (hier ZN2) und Leitsymptomatik (hier b) nach Maßgabe des HMK zusammen.

4. ICD-10-Code/Diagnose mit Leitsymptomatik

Wichtig: Nur mit dem endstelligen ICD-10-Code der Diagnoseliste wird die VO als extrabudgetär anerkannt (Rahmenvorgaben für die Wirtschaftlichkeitsprüfung ärztlich verordneter Leistungen), hier also G12.2 statt G12.-.

Da der Indikationsschlüssel bereits die Leitsymptomatik enthält, ist die zusätzliche Angabe in Textform nicht zwingend erforderlich. Bei so individuellen Krankheitsverläufen wie der ALS kann es jedoch sinnvoll sein, sie hier zu konkretisieren.

5. Heilmittel

Für ZN2b gibt es zwei vorrangige (KG-ZNS oder KG) und ein ergänzendes Heilmittel (Wärme-/Kältetherapie).

Wichtig: Die Verordnung von KG-ZNS ist hier sinnvoll. Allerdings handelt es sich dabei um eine Zertifikatsposition, die nur mit nachgewiesener Weiterbildung des Physiotherapeuten abgerechnet werden darf. Dies könnte im häufig unterversorgten ländlichen Raum zum Nachteil des Patienten werden, wenn kein Therapeut mit entsprechender Qualifikation im Umkreis vorhanden ist. In solchen Fällen können Sie stattdessen KG verordnen.

6. Verordnungsmenge

Sie richtet sich nach dem medizinischen Erfordernis des Einzelfalls. Der HMK bestimmt die Gesamtverordnungsmenge des Regelfalls. Bei VO a.d.R. ist die Menge abhängig von der Frequenz so zu bemessen, dass mindestens eine ärztliche Untersuchung innerhalb von 12 Wochen nach der VO gewährleistet ist, z. B.: 24 (Menge) / 2 (Frequenz) ≤ 12.

Vorteil: Außerhalb des Regelfalls sind mehr Einheiten pro VO möglich als innerhalb.

7. Therapiefrequenz

Die Empfehlung des HMK ist als Mindestangabe, also als Untergrenze für die wöchentliche Frequenz innerhalb des Regelfalls zu verstehen. Beschränkungen im Sinne einer Obergrenze gibt es nicht. Im Falle von ZN2 wird mindestens 1x wöchentlich empfohlen.

Wichtig: Auf der VO wird die exakte Frequenz angegeben.

Hinweis: Bei Patienten, die sowohl Physiotherapie als auch Ergotherapie und Logopädie erhalten, sollte die individuelle Belastbarkeit bedacht werden. Manche Patienten schaffen ggf. zwei Therapien an einem Tag nicht (mehr).

Fazit

Durch die Anerkennung der ALS als Diagnose mit LHB gelten alle Verordnungen mit dem ICD-10-Code G12.2 und einer der vereinbarten Diagnosegruppen der Physiotherapie, ZN2 bzw. AT2, ab der ersten Verordnung als extrabudgetär. So können Sie Patienten mit ALS ihren Bedürfnissen entsprechend mit ambulanter Heilmitteltherapie versorgen, ohne Ihr Heilmittelbudget zu belasten. Gleiches gilt für die entsprechenden Diagnosegruppen der Ergotherapie und der Logopädie.

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