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Indikation Infantile Zerebralparese

Ausfüllhilfe für extrabudgetäre Verordnung
Die infantile Zerebralparese (ICP) bezeichnet erworbene, organisch-strukturelle Schädigungen des kindlichen Gehirns, die überwiegend prä- oder perinatal erworben werden. Je nach Zeitpunkt und Ausmaß der Schädigung variieren die Einschränkungen der Kinder zum Teil erheblich. Die ICP ist eine persistierende Erkrankung, bei der es nicht um Heilung, sondern um Optimierung der vorhandenen Möglichkeiten geht. Deshalb ist die Versorgung dieser Kinder auf eine langfristige interdisziplinäre Behandlung ausgerichtet.
Indikation Infantile Zerebralparese

Dies hat auch der G-BA erkannt und die ICP in die bundesweit geltende Diagnoseliste zum langfristigen Heilmittelbedarf nach § 32 Abs. 1a SGB V (Anlage 2 zur Heilmittel-Richtlinie) aufgenommen. Sie enthält alle verordnungsfähigen ICD-10-Codes in Verbindung mit den jeweils aufgeführten Diagnosegruppen des Heilmittel-Katalogs (HMK) für den langfristigen Heilmittelbedarf (LHB). Ein Antrags- und Genehmigungsverfahren erfolgt hier nicht (§ 8a Abs. 2 HeilM-RL).

Verordnungen (VO) mit dem vereinbarten ICD-10-Code gelten ab der ersten VO als extrabudgetär. So können Patienten mit Logopädie versorgt werden, ohne das ärztliche Heilmittelbudget zu belasten.

1. Verordnung außerhalb des Regelfalls

Bei Diagnosen mit LHB wird bereits die Erst-VO als VO außerhalb des Regelfalls (VO a.d.R.) ausgestellt (§ 8a Abs. 8 HeilM-RL). Der Regelfall muss nicht durchlaufen werden.

2. Medizinische Begründung, ggf. Therapiebericht

Die Begründung in Bezug auf Therapiebedarf, Therapiefähigkeit, Therapieziele und Therapieprognose sollte bei VO a.d.R. ausgefüllt werden. Details hierzu entnehmen Sie der Begutachtungsanleitung Ärztlich verordnete Heilmittel des GKV-Spitzenverbandes.

Tipp: Fremdbefunde, wie z. B. logopädische Berichte, dürfen und sollten berücksichtigt werden (§ 34 Abs. 2 Satz 2 HeilM-RL). Fügen Sie diese Ihrer medizinischen Begründung an.

3. Indikationsschlüssel/Diagnosegruppe

Gemäß Diagnoseliste kann Logopädie bei Patienten mit der Diagnose ICP (hier G80.0) für die Diagnosegruppe SC1 (siehe Beispiel), aber auch für SP1, SP2 und SP6 extrabudgetär verordnet werden.

4. ICD-10-Code/Diagnose mit Leitsymptomatik

Wichtig: Nur mit dem vereinbarten ICD-10-Code der Diagnoseliste wird die VO als extrabudgetär anerkannt (Rahmenvorgaben für die Wirtschaftlichkeitsprüfung ärztlich verordneter Leistungen), hier G80.0 statt G80.-.

Für eine vollständig ausgefüllte VO muss neben der Diagnose die Leitsymptomatik (siehe Beispiel) nach Maßgabe des HMK angegeben werden.

5. Heilmittel und Therapiedauer

Bei der Diagnosegruppe SC1 sind 30, 45 oder 60 Minuten pro Therapieeinheit möglich.

6. Verordnungsmenge

Sie richtet sich nach dem medizinischen Erfordernis des Einzelfalls. Der HMK bestimmt die Gesamtverordnungsmenge des Regelfalls. Bei VO a.d.R. ist die Menge abhängig von der Frequenz so zu bemessen, dass mindestens eine ärztliche Untersuchung innerhalb von 12 Wochen nach der VO gewährleistet ist, z. B.: 60 (Menge) / 5 (Frequenz) ≤ 12.

Vorteil: Außerhalb des Regelfalls sind mehr Einheiten pro VO möglich als innerhalb.

7. Therapiefrequenz

Die Empfehlung des HMK ist als Mindestangabe, also als Untergrenze für die wöchentliche Frequenz innerhalb des Regelfalls zu verstehen. Beschränkungen im Sinne einer Obergrenze gibt es nicht. Im Falle von SC1 wird mindestens 1x wöchentlich empfohlen.

Wichtig: Auf der VO wird die exakte Frequenz angegeben.

Hinweis: Bei Patienten, die sowohl Logopädie als auch Physio- und Ergotherapie erhalten, sollte die individuelle Belastbarkeit bedacht werden. Je nach Entwicklungsstand sind Phasen hochfrequenter Logopädie, wie hier zur Ausweitung der oralen Nahrungsaufnahme, sinnvoll.

Therapieziele

Konkrete patientenzentrierte Therapieziele unterstützen die Indikation für Logopädie: Welche Ziele des Patienten können innerhalb dieser Verordnung erreicht werden? Welche Lebensbereiche stehen für seine Aktivitäten und die Teilhabe an seinem Leben aktuell im Vordergrund? Dabei kann die Struktur der ICF helfen (www.dimdi.de).

Fazit

Durch die Anerkennung der ICP als Diagnose mit LHB gelten alle Verordnungen mit dem ICD-10-Code G80.0 und einer der vereinbarten Diagnosegruppen der Logopädie – SC1, SP1, SP2 oder SP6 – ab der ersten Verordnung als extrabudgetär. So können Sie Patienten mit ICP ihren Bedürfnissen entsprechend mit ambulanter Logopädie versorgen, ohne Ihr Heilmittelbudget zu belasten. Gleiches gilt für die entsprechenden Diagnosegruppen der Physio- und Ergotherapie.

Tipp: Die Möglichkeiten der extrabudgetären Verordnung gelten auch für alle anderen ICD-10-Codes der infantilen Zerebralparese (G80.1, G80.2, G80.3, G80.4, G80.8, G80.9).

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