Indikation Lippen-Kiefer-Gaumenspalten

Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat die Diagnose Lippen-Kiefer-Gaumenspalten in die bundesweit geltende Diagnoseliste zum langfristigen Heilmittelbedarf (Anlage 2 zur Heilmittel-Richtlinie) aufgenommen. Sie enthält alle verordnungsfähigen ICD-10-Codes mit den jeweiligen Diagnosegruppen des Heilmittelkatalogs (HMK) für den langfristigen Heilmittelbedarf (LHB) nach § 32 Abs. 1a SGB V. Dadurch gelten Verordnungen (VO) ab der ersten VO als extrabudgetär und belasten nicht das ärztliche Heilmittelbudget. Ein Antrags- und Genehmigungsverfahren erfolgt hier nicht (§ 8 Abs. 2 HeilM-RL). Wichtig: Voraussetzung ist die Angabe des ICD-10-Codes der Diagnoseliste (hier z. B. Q37.4) und einer der dort vereinbarten Diagnosegruppen (hier z. B. SF). Nur dann werden die Kosten bei Wirtschaftlichkeitsprüfungen aus dem ärztlichen Verordnungsvolumen herausgerechnet. 1. Heilmittelbereich Hier wird Stimm-, Sprech-, Sprach- und Schlucktherapie angekreuzt. 2. Behandlungsrelevante Diagnose(n)/ICD-10-Code Nur mit dem vereinbarten ICD-10-Code der Diagnoseliste wird die VO als extrabudgetär anerkannt, hier also Q37.4. Der ICD-10-Klartext kann ergänzt oder durch einen Freitext ersetzt werden. 3. Diagnosegruppe Gemäß Diagnoseliste kann Logopädie bei Lippen-Kiefer-Gaumenspalten für die Diagnosegruppe SF (siehe Beispiel), aber auch für SP3 extrabudgetär verordnet werden. 4. Leitsymptomatik Für eine vollständig ausgefüllte VO muss zusätzlich die verordnungsbegründende Leitsymptomatik (es können mehrere sein) gemäß Heilmittelkatalog (HMK) angegeben werden – entweder buchstabenkodiert (hier b) oder als Klartext. Hinweis: Alternativ zu der Buchstabenkodierung kann die patientenindividuelle Leitsymptomatik angekreuzt und im Freitextfeld eingetragen werden. Sie muss mit den Angaben des HMK vergleichbar sein. 5. Heilmittel nach Maßgabe des Kataloges Je nach Diagnosegruppe (hier SF) kann aus den dort verordnungsfähigen Heilmitteln ausgewählt werden (hier z. B. Sprech- und Stimmtherapie-45). Hinweis: In der Stimm-, Sprech-, Sprach- und Schlucktherapie können bis zu drei verschiedene Behandlungszeiten oder Einzel- und Gruppenbehandlungen miteinander kombiniert werden. 6. Behandlungseinheiten Die Verordnungsmenge richtet sich nach dem medizinischen Erfordernis des Einzelfalls. Für VO mit einem ICD-10-Code und der entsprechenden Diagnosegruppe, die einen LHB nach § 8 der HeilM-RL begründen, können die notwendigen Heilmittel je VO für eine Behandlungsdauer von bis zu 12 Wochen verordnet werden. Dabei ist die Höchstmenge je VO in Abhängigkeit von der Therapiefrequenz zu bemessen. Bei einer Frequenzspanne wie hier von 1-2x wöchentlich ist der höchste Frequenzwert für die maximale Verordnungsmenge maßgeblich, also z. B. 24 (Menge) / 2 (höchste Frequenz) ≤ 12. Die Höchstmenge des ergänzenden Heilmittels richtet sich nach den verordneten Behandlungseinheiten des vorrangigen Heilmittels. Hinweis: Die orientierende Behandlungsmenge gemäß HMK wird nicht berücksichtigt. Falls verordnete Behandlungseinheiten innerhalb des 12-Wochen-Zeitraums nicht vollständig erbracht wurden, behält die VO dennoch ihre Gültigkeit. 7. Therapiebericht Nur wenn Therapiebericht auf der VO angekreuzt wird, erhält der verordnende Arzt einen Bericht. Hinweis: Logopädische Berichte dürfen und sollten berücksichtigt werden, weil sie zum Nachweis der medizinischen und wirtschaftlichen Notwendigkeit beitragen können. 8. Hausbesuch Sofern es medizinisch zwingend notwendig ist, kann die Therapie als Hausbesuch verordnet werden. 9. Therapiefrequenz Sie kann entweder als Frequenz (z. B. 2x wöchentlich) oder als Frequenzspanne (hier z. B. 1-2x wöchentlich) angegeben werden. Der HMK enthält je Diagnosegruppe Empfehlungen für den verordnenden Arzt, der in medizinisch begründeten Fällen ohne zusätzliche Dokumentation auf der VO davon abweichen kann. 10. Dringlicher Behandlungsbedarf innerhalb von 14 Tagen Regulär muss die Behandlung innerhalb von 28 Kalendertagen beginnen. Besteht stattdessen ein dringlicher Behandlungsbedarf innerhalb von 14 Tagen nach Ausstellungsdatum, so muss dieser auf der VO angekreuzt werden. 11. Ggf. Therapieziele/weitere med. Befunde und Hinweise Dieses optionale Freitextfeld bietet Platz für patientenzentrierte und teilhabeorientierte Therapieziele (www.dimdi.de > Klassifikationen > ICF) und/oder weitere Befunde, die für die Heilmitteltherapie relevant sind. Außerdem interessant: Indikation Diffuse Hirnsklerose Indikation Rezeptive Sprachstörung