Indikation Angelmann-Syndrom

Patientinnen und Patienten mit Erkrankungen, die mit schweren funktionellen und/oder strukturellen Schädigungen einhergehen, benötigen oftmals lange oder dauerhaft Heilmittel. Deshalb hat der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) die Diagnose Angelmann-Syndrom in die bundesweit geltende Diagnoseliste zum langfristigen Heilmittelbedarf (Anlage 2 zur Heilmittel-Richtlinie) aufgenommen. Sie enthält alle verordnungsfähigen ICD-10-Codes mit den jeweiligen Diagnosegruppen des Heilmittelkatalogs (HMK) für den langfristigen Heilmittelbedarf (LHB) nach § 32 Abs. 1a SGB V. Wichtig: Heilmittel-Verordnungen für Patient:innen mit LHB sind sicher extrabudgetär und unterliegen nicht der Wirtschaftlichkeitsprüfung (§ 106b SGB V), wenn sowohl der zutreffende ICD-10-Code der Diagnoseliste (hier Q93.5) als auch eine der dort vereinbarten Diagnosegruppen (hier z. B. EN1) korrekt auf der Verordnung (VO) angegeben werden. Ein Antrags- und Genehmigungsverfahren bei der Krankenkasse entfällt (§ 8 Abs. 2 HeilM-RL). 1. Heilmittelbereich Hier wird Ergotherapie angekreuzt. 2. Behandlungsrelevante Diagnose(n)/ICD-10-Code In diesem Beispiel lautet der ICD-10-Code der Diagnoseliste Q93.5. Der dazugehörige Klartext kann ergänzt (siehe Beispiel) oder durch einen Freitext ersetzt werden. 3. Diagnosegruppe Gemäß Diagnoseliste kann Ergotherapie bei Patient:innen mit Angelmann-Syndrom für die Diagnosegruppe EN1 (siehe Beispiel), SB1, SB2 und PS1 verordnet werden. 4. Leitsymptomatik Für eine vollständig ausgefüllte Verordnung muss zusätzlich die verordnungsbegründende Leitsymptomatik gemäß HMK angegeben werden – entweder buchstabenkodiert (hier b) oder als Klartext. Möglich ist die Angabe mehrerer Leitsymptomatiken. 5. Heilmittel nach Maßgabe des Kataloges Je nach Diagnosegruppe (hier EN1) kann aus den dort verordnungsfähigen Heilmitteln ausgewählt werden (hier z. B. sensomotorisch-perzeptive Behandlung und Hirnleistungstraining). Hinweis: In der Ergotherapie können bis zu drei verschiedene vorrangige Heilmittel gleichzeitig verordnet werden. Zusätzlich kann, soweit medizinisch erforderlich und gemäß HMK möglich, ein ergänzendes Heilmittel hinzugenommen werden. 6. Behandlungseinheiten Für Patient:innen mit einem LHB können Ärztinnen und Ärzte die notwendigen Heilmittel für eine Behandlungsdauer von bis zu 12 Wochen verordnen, bevor sie eine erneute Untersuchung vornehmen müssen. Die Anzahl der Behandlungseinheiten, die pro VO möglich ist, richtet sich dabei nach der indizierten wöchentlichen Therapiefrequenz und darf die 12 Wochen nicht überschreiten. Erfordert die Erkrankung wie hier zwei bis drei Behandlungen pro Woche, sind maximal 36 Behandlungseinheiten pro VO möglich. Denn um den 12-Wochen-Zeitraum einzuhalten, ist bei Angabe einer Frequenzspanne der höchste Wert für die maximale Verordnungsmenge maßgeblich, also 36 (Menge) / 3 (höchste Frequenz) = 12. Wird die Gesamtmenge auf zwei vorrangige Heilmittel aufgeteilt, sind 18 Einheiten pro Heilmittel möglich (siehe Beispiel). Hinweis: Falls verordnete Behandlungseinheiten innerhalb des 12-Wochen-Zeitraums nicht vollständig erbracht wurden, behält die Verordnung unter Berücksichtigung von § 16 Abs. 4 HeilM-RL trotzdem ihre Gültigkeit. 7. Therapiebericht Nur wenn er auf der VO angekreuzt wird, erhält der verordnende Arzt einen Bericht. Tipp: Ergotherapeutische Berichte dürfen und sollten berücksichtigt werden, weil sie zum Nachweis der medizinischen Notwendigkeit beitragen können. 8. Hausbesuch Sofern es medizinisch zwingend notwendig ist, kann die Therapie als Hausbesuch verordnet werden. Beim vorliegenden Beispiel ist dies nicht erforderlich. 9. Therapiefrequenz Sie kann entweder als Frequenz oder als Frequenzspanne (hier z. B. 2-3x wöchentlich) angegeben werden. Hinweis: Der HMK enthält je Diagnosegruppe Empfehlungen zur Therapiefrequenz. Davon kann die verordnende Ärztin in medizinisch begründeten Fällen ohne zusätzliche Dokumentation auf der VO abweichen. 10. Dringlicher Behandlungsbedarf innerhalb von 14 Tagen Regulär muss die Behandlung innerhalb von 28 Kalendertagen nach Ausstellungsdatum beginnen. Besteht ein dringlicher Behandlungsbedarf, so wird dieser auf der VO angekreuzt. 11. Ggf. Therapieziele/weitere med. Befunde und Hinweise Dieses optionale Freitextfeld bietet Platz für patientenzentrierte und teilhabeorientierte Therapieziele (ICF-Klassifikation) oder weitere Befunde, die für die Heilmitteltherapie relevant sind. Außerdem interessant: Indikation Demenz bei Alzheimer-Krankheit, mit spätem Beginn Indikation Komplexes regionales Schmerzsyndrom