Die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) und der GKV-Spitzenverband haben für die Multiple Sklerose bundesweit einen besonderen Verordnungsbedarf (BVB) für Heilmittel vereinbart. Dadurch gelten Verordnungen (VO) ab der ersten VO als extrabudgetär.
Wichtig: Voraussetzung ist die Angabe des ICD-10-Codes der Diagnoseliste (hier G35.1-) und einer der dort vereinbarten Diagnosegruppen (hier z. B. SP6). Nur dann werden die Kosten bei Wirtschaftlichkeitsprüfungen aus dem ärztlichen Verordnungsvolumen herausgerechnet.
1. Heilmittelbereich
Hier wird Stimm-, Sprech-, Sprach- und Schlucktherapie angekreuzt.
2. Behandlungsrelevante Diagnose(n)/ICD-10–Code
Nur mit dem vereinbarten ICD-10-Code der Diagnoseliste wird die VO als extrabudgetär anerkannt, hier also G35.1-. Der ICD-10-Klartext kann ergänzt (siehe Beispiel) oder durch einen Freitext ersetzt werden.
3. Diagnosegruppe
Gemäß Diagnoseliste kann Logopädie bei Patienten mit Multipler Sklerose für die Diagnosegruppe SP6 (siehe Beispiel), aber auch für SC, ST1 und SP5 extrabudgetär verordnet werden.
4. Leitsymptomatik
Für eine vollständig ausgefüllte VO muss zusätzlich die verordnungsbegründende Leitsymptomatik gemäß Heilmittelkatalog (HMK) angegeben werden – entweder buchstabenkodiert (hier a) oder als Klartext. Möglich ist die Angabe mehrerer Leitsymptomatiken.
Hinweis: Alternativ zu der Buchstabenkodierung kann die patientenindividuelle Leitsymptomatik angekreuzt und im Freitextfeld eingetragen werden. Sie muss mit den Angaben des HMK vergleichbar sein.
5. Heilmittel nach Maßgabe des Kataloges
Je nach Diagnosegruppe (hier SP6) kann aus den dort verordnungsfähigen Heilmitteln ausgewählt werden (hier z. B. Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie-45).
Hinweis: In der Stimm-, Sprech-, Sprach- und Schlucktherapie können bis zu drei verschiedene Behandlungszeiten oder Einzel- und Gruppenbehandlungen miteinander kombiniert werden.
6. Behandlungseinheiten
Die Verordnungsmenge richtet sich nach dem medizinischen Erfordernis des Einzelfalls. Für VO mit einem ICD-10-Code und der entsprechenden Diagnosegruppe, die einen BVB nach § 106b Abs. 2 Satz 4 SGB V begründen, können die notwendigen Heilmittel je VO für eine Behandlungsdauer von bis zu 12 Wochen verordnet werden.
Dabei ist die Höchstmenge je VO in Abhängigkeit von der Therapiefrequenz zu bemessen. Bei einer Frequenzspanne wie hier von 1-3x wöchentlich ist der höchste Frequenzwert für die maximale Verordnungsmenge maßgeblich, also z. B. 36 (Menge) / 3 (höchste Frequenz) ≤ 12.
Hinweis: Die orientierende Behandlungsmenge gemäß HMK wird nicht berücksichtigt. Soweit verordnete Behandlungseinheiten innerhalb des 12 Wochen Zeitraums nicht vollständig erbracht wurden, behält die VO ihre Gültigkeit.
7. Therapiebericht
Nur wenn er auf der VO angekreuzt wird, erhält der verordnende Arzt einen Bericht.
Tipp: Logopädische Berichte dürfen und sollten berücksichtigt werden, weil sie zum Nachweis der medizinischen und wirtschaftlichen Notwendigkeit beitragen können.
8. Hausbesuch
Sofern es medizinisch zwingend notwendig ist, kann die Therapie als Hausbesuch verordnet werden. Beim vorliegenden Beispiel ist dies nicht erforderlich.
9. Therapiefrequenz
Sie kann entweder als Frequenz (z. B. 1x wöchentlich) oder als Frequenzspanne (hier z. B. 1–3x wöchentlich) angegeben werden. Der HMK enthält je Diagnosegruppe Empfehlungen für den verordnenden Arzt, der in medizinisch begründeten Fällen ohne zusätzliche Dokumentation auf der VO davon abweichen kann.
10. Dringlicher Behandlungsbedarf innerhalb von 14 Tagen
Regulär muss die Behandlung innerhalb von 28 Kalendertagen beginnen. Besteht stattdessen ein dringlicher Behandlungsbedarf innerhalb von 14 Tagen nach Ausstellungsdatum, so muss dieser auf der VO angekreuzt werden.
11. Ggf. Therapieziele/weitere med. Befunde und Hinweise
Dieses optionale Freitextfeld bietet Platz für patientenzentrierte und teilhabeorientierte Therapieziele (www.dimdi.de > Klassifikationen > ICF) und/oder weitere Befunde, die für die Heilmitteltherapie relevant sind.
Außerdem interessant:
Indikation Artikulationsstörung
Indikation Down-Syndrom
