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Abrechnungspraxis der Kassen verurteilt!

Abrechnungspraxis der Kassen verurteilt!

praxiswissen24-Kunden ist schon seit längerem bekannt, dass Therapeuten nicht grundsätzlich verpflichtet sind, eine Verordnung auf formale Richtigkeit zu prüfen. Über den Fall einer hessischen Physiotherapeutin, den die AOK Hessen verloren hatte, berichteten wir bereits am 22.11.2007. Jetzt erfreute das Bundessozialgericht (BSG) alle Therapeuten in der Urteilsbegründung mit verbindlichen Regeln.

Eine vertragsärztliche Verordnung kann nach Ansicht des BSG nur dann die Zahlungspflicht der Krankenkasse auslösen, wenn sie gültig ist. Diese Gültigkeit wird in §18 Abs. 1 Rahmenempfehlungen festgelegt: „Diagnose, Leitsymptomatik, gegebenenfalls Spezifizierung des Therapieziels, Art, Anzahl und gegebenenfalls Frequenz der Leistungen ergeben sich aus der vom Vertragsarzt ausgestellten Verordnung. Die vertragsärztliche Verordnung kann ausgeführt werden, wenn die für die Behandlung erforderlichen Informationen enthalten sind. Zur Abgabe dieser Leistungen ist der zugelassene Heilmittelerbringer dann entsprechend der Leistungsbeschreibung berechtigt und verpflichtet.“
Das Gericht führt aus, dass die in §18 festgeschriebenen Angaben (Diagnose, Leitsymptomatik, gegebenenfalls Spezifizierung des Therapieziels, Art, Anzahl und gegebenenfalls Frequenz der Leistungen) grundsätzlich schon bei Beginn der Behandlung in der Verordnung aufgeführt sein müssen, während die dort nicht gesondert aufgeführten Angaben grundsätzlich nachholbar sind. Das gilt sowohl für Verordnung des Regelfalls als auch für Verordnungen außerhalb der Regel.
Die ebenfalls laut Heilmittelrichtlinie erforderliche Angabe der „medizinischen Begründung bei Verordnungen außerhalb des Regelfalls“ ist nach §18 Abs. 1 Rahmenempfehlungen kein notwendiger Bestandteil der Verordnung, der vor Beginn beziehungsweise bei Fortsetzung einer Behandlung vorhanden sein muss. Die Angabe ist lediglich eine Entscheidungshilfe für die Krankenkasse im Rahmen des Genehmigungsverfahrens bei „Ausnahmefällen“.
Im Genehmigungsverfahren hat die Krankenkasse umfassend zu prüfen, ob alle formellen und materiellen Voraussetzungen für die vom Versicherten beantragte Genehmigung vorliegen, begründet das Gericht. Fehlen dazu notwendige Angaben, kann die GKV auf Ergänzung durch den Vertragsarzt bestehen und gegebenenfalls ablehnen. Wird ohne die Ergänzung einer fehlenden Angabe die Genehmigung erteilt oder – wie im hier strittigen Fall – auf die genehmigungsfreie Durchführung der Behandlung als Sachleistung verwiesen, ist der Leistungserbringer berechtigt, auch ohne diese Angabe die Behandlung weiter als Sachleistung der Krankenkasse durchzuführen und abzurechnen.
Das Urteil erläutert noch mehrere Spezialfälle, die im Streitverfahren zu klären sind. So berührt die unrichtige Einstufung der Verordnung durch den Vertragsarzt als Regel- statt als Ausnahmefall, wie es in diesem Streitfall in Form unrichtigen Ankreuzens geschehen ist, die Gültigkeit der Verordnung ebenfalls nicht. Weder die Heilmittelrichtlinien noch die Rahmenempfehlungen stufen eine derartige Verwechslung als Gültigkeitshindernis ein.
Insgesamt ist die Begründung des BSG-Urteils ein verdienter Rückschlag für die Abrechnungspraxis vieler GKVen. Oft werden schon kleine formale Fehler auf einer Verordnung genutzt, um gesetzes- und vertragswidrig die Bezahlung der Rechnung zu verweigern. Dies hat jetzt ein Ende, da das Gericht klargemacht hat, ab wann die Kassen zahlen müssen. Zahlen sie trotzdem nicht, müssen sie sich gefallen lassen, dass für den eingetretenen Verzug Zinsen zu zahlen sind. Auch das steht in der Begründung des BSG.
(BSG vom 15.11.2007, AZ: B 3 KR 4/07 R)
Service: praxiswissen24-Kunden können die ausführliche Urteilsbegründung als Datei kostenlos bei der Hotline abrufen.

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