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PKV muss nicht alle Behandlungskosten vollständig erstatten

BGH äußert sich zu Kostenerstattung für Physiotherapie
Der Bundesgerichtshof (BGH) hat dazu Stellung genommen, ob eine private Krankenversicherung zur vollen Kostenerstattung verpflichtet ist, wenn in einer Tarif-Zusammenfassung eine 100-prozentige Erstattung für ambulante Heilbehandlungen genannt wird, die Versicherungsbedingungen aber eine Beschränkung der Heilmittel-Erstattung auf „die jeweils gültige ärztliche Gebührenordnung“ vorsehen.
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© iStock: porcorex

Dem Kläger wurden zunächst seine Physiotherapie-Kosten über zehn Jahre lang gänzlich erstattet. Dann teilte die Versicherung schriftlich mit, dass diese Kosten zukünftig nicht mehr in vollem Umfange übernommen werden könnten, sondern nur noch die Höchstsätze der amtlichen Gebührenordnungen berücksichtigt würden.

Der Kläger sah sich von der Versicherung durch die Tarif-Zusammenfassung getäuscht und meint zudem aufgrund der jahrelangen Kostenübernahme einen entsprechenden Erstattungsanspruch erworben zu haben. Auch sei der Wortlaut der Versicherungsbedingungen überraschend und irreführend.

Begrenzung der Erstattungsfähigkeit möglich

Mit Beschluss vom 06.03.2019 (Az. IV ZR 108/18) hat der BGH jedoch mitgeteilt, dass er den Argumenten des Klägers nicht folgen werde und eine Klageabweisung beabsichtige. Die Zusammenfassung stelle offenkundig keine abschließende Regelung der vertraglichen Leistungspflichten dar. Dies würde schon daraus deutlich, dass die Zusammenfassung unmittelbar nach der Überschrift den Hinweis enthält, dass für das Versicherungsverhältnis die jeweiligen Allgemeinen Versicherungsbedingungen gelten.

Eine Begrenzung der Erstattungsfähigkeit von Behandlungskosten sei auch nicht überraschend. Ein Versicherungsnehmer könne bei der Bezeichnung “100 Prozent” nicht annehmen, dass damit jedes beliebige mit einem Behandler vereinbarte Honorar erstattungspflichtig ist. Der Wortlaut der Versicherungsbedingungen beschränke zudem die Kostenbegrenzung nicht nur bei ärztlichen Leistungen, sondern erfasse alle Gebühren und Kosten unabhängig von der Person des konkreten Behandlers und regle insoweit allgemein eine Obergrenze der Erstattungspflicht.

Dieser Beschluss betrifft ausschließlich das Erstattungsverhältnis zwischen dem Patienten und der Versicherung. Das Honorar des Therapeuten war nicht Gegenstand des Rechtsstreits. Konkret bedeutet dies für die Praxen, dass sie nach wie vor nicht an bestimmte Höchstsätze z.B. der GOÄ oder der Beihilfe gebunden sind, selbst wenn dem Patienten gemäß seines Versicherungsvertrages ggf. nicht alle Kosten erstattet werden.

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