Extrabudgetäre Heilmittel-Verordnungen

Rund 90 Prozent der Bevölkerung haben einen Anspruch auf die Versorgung mit Heilmitteln (§ 32 SGB V) als Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Details zum Leistungsanspruch und zur Verordnung von Heilmitteln regelt der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) in der Heilmittel-Richtlinie (HeilM-RL). Sie ist bindend für die gesetzlich Krankenversicherten, die gesetzlichen Krankenversicherungen, die verordnenden Vertragsärztinnen und -ärzte sowie die Heilmittelerbringerinnen und -erbringer mit GKV-Zulassung. Der dazugehörige Heilmittelkatalog (HMK) ordnet die verordnungsfähigen Heilmittel konkreten Indikationen zu. Manche Patientinnen und Patienten benötigen dauerhaft Heilmittel oder eine besonders intensive Heilmittelbehandlung. Beides würde das ärztliche Heilmittelbudget enorm belasten. Aus Angst vor einem Regress verordnen Ärztinnen und Ärzte häufig zurückhaltend. Dieser Zwiespalt lässt sich lösen: Zwei Listen mit vielen Diagnosen ermöglichen das Verordnen von Heilmitteln, ohne das eigene Budget zu belasten. Man spricht hier von extrabudgetären Verordnungen. Wenn mehr Arztpraxen davon wüssten, würden viele Menschen bedarfsgerechter mit Heilmitteln versorgt werden können. Beim extrabudgetären Verordnen wird zwischen einem langfristigen Heilmittelbedarf und einem besonderen Verordnungsbedarf unterschieden. Langfristiger Heilmittelbedarf Patient:innen mit Erkrankungen, die mit schweren funktionellen und/oder strukturellen Schädigungen einhergehen, benötigen oftmals lange oder dauerhaft Heilmittel. Der G-BA legt deshalb eine Liste mit Diagnosen (ICD-10-Codes) in Verbindung mit Diagnosegruppen des HMK fest, bei denen ein langfristiger Heilmittelbedarf (LHB) besteht. Ein Antrags- und Genehmigungsverfahren bei der Krankenkasse entfällt. Ist die Diagnose dagegen nicht in der Diagnoseliste enthalten, können Betroffene einen individuellen Antrag bei ihrer Krankenkasse stellen (Patienteninformation des G-BA). Für die Genehmigung ist entscheidend, dass sich die vorliegenden Schädigungen mit denen in der Diagnoseliste vergleichen lassen. Verordnungen von Heilmitteln für Versicherte mit LHB sind sicher extrabudgetär und unterliegen nicht der Wirtschaftlichkeitsprüfung (§ 106b SGB V). Besonderer Verordnungsbedarf In einer weiteren Liste definieren die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) und der GKV-Spitzenverband, bei welchen Erkrankungen Patient:innen oftmals eine intensive Heilmittelbehandlung benötigen und deshalb einen besonderen Verordnungsbedarf (BVB) haben. Im Gegensatz zum LHB ist die BVB-Liste nicht Teil der HeilM-RL, sondern eine Anlage zu den Rahmenvorgaben für die Wirtschaftlichkeitsprüfung zwischen KBV und GKV-Spitzenverband. Die Kosten für die BVB-Verordnungen werden bei Wirtschaftlichkeitsprüfungen aus dem ärztlichen Verordnungsvolumen herausgerechnet. Extrabudgetäres Verordnen: So geht‘s Für Versicherte mit einem LHB oder einem BVB können Ärztinnen und Ärzte die Heilmittel pro Verordnung für eine Behandlungsdauer von bis zu 12 Wochen verordnen, bevor sie eine erneute Untersuchung vornehmen müssen. Bei beiden Bedarfen müssen sie auf der Verordnung den entsprechenden ICD-10-Code in Verbindung mit der zulässigen Diagnosegruppe verwenden. Die Anzahl der Behandlungseinheiten, die pro Verordnung möglich sind, richtet sich dabei nur nach der wöchentlichen Therapiefrequenz und darf die 12 Wochen nicht übersteigen. Erfordert die Erkrankung beispielsweise drei Behandlungen pro Woche, sind maximal 36 Behandlungseinheiten pro Verordnung möglich, um den 12-Wochen-Zeitraum nicht zu überschreiten. Beispiel: 36 (Verordnungsmenge) / 3 (Frequenz) = 12 Bei einer Frequenzspanne ist der höchste Wert für die Bemessung der maximalen Verordnungsmenge maßgeblich. Auch hier müssen die 12 Wochen beachtet werden. Beispiel: 24 (Verordnungsmenge) / 1-2 (Frequenzspanne) = 12 Falls verordnete Behandlungseinheiten innerhalb des 12-Wochen-Zeitraums nicht vollständig erbracht wurden, behält die Verordnung unter Berücksichtigung von § 16 Abs. 4 HeilM-RL trotzdem ihre Gültigkeit. Unterstütze Deine Ärztinnen und Ärzte mit wertvollen Informationen Alle bundesweit geltenden Diagnosen, die in Verbindung mit der jeweiligen Diagnosegruppe des HMK einen LHB oder einen BVB begründen, hat die KBV für ihre Vertragsärztinnen und -ärzte in der Diagnoseliste langfristiger Heilmittelbedarf/besonderer Verordnungsbedarf zusammengefasst. Sie wird zum 1. Januar 2023 für beide Bedarfe aktualisiert und um Diagnosen erweitert. Ein guter Anlass also, um Deine Ärztinnen und Ärzte in Therapieberichten und Gesprächen auf die konkreten Möglichkeiten für Deine Patientinnen und Patienten aufmerksam zu machen.