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LHB: Antragsverfahren verschlechtert und Risiko der Überbehandlung

Ein Schritt vor und einen zurück – so könnte man die Entwicklung um die Verordnung von langfristigem Heilmittelbedarf (LHB) beschreiben. Die Diagnoseliste zum LHB hat der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) gerade noch um sieben Krankheitsbilder erweitert (up berichtete). Doch das individuelle Antragsverfahren auf langfristigen Heilmittelbedarf hat sich verschlechtert. Zudem besteht das Risiko, dass Behandlungen, die der Arzt zwar verordnet hat, die die Höchstmenge je VO jedoch überschreiten, am Ende nicht vergütet werden.
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Kurz zum Hintergrund: Bei langfristigem Heilmittelbedarf kann der Arzt direkt eine Verordnung für zwölf Wochen ausstellen und die Kosten fallen nicht in sein Heilmittelbudget. So wird Patienten, mit schweren, dauerhaften Erkrankungen eine langfristige Heilmittelbehandlung ermöglicht, ohne dass der Arzt eine Wirtschaftlichkeitsprüfung oder Regress fürchten muss. Welche Diagnosen zum LHB zählen, ist in der Anlage 2 der Heilmittel-Richtlinie geregelt. Patienten, deren Diagnose nicht in dieser Liste aufgeführt ist, können bei ihrer Krankenkasse einen individuellen Antrag auf langfristigen Heilmittelbedarf stellen (s. § 8 Abs. 3 HeilM-RL). Zu diesem Antrag gehört eine medizinische Begründung, die der Arzt mitliefert.

Frage 1: Wohin mit der medizinischen Begründung?

Mit der neuen Heilmittel-Richtlinie haben sich Veränderungen ergeben. So gibt es das Feld für die antragsunterstützende medizinische Begründung für Verordnungen außerhalb des Regelfalls nicht mehr. Es stellt sich die Frage, wo diese Begründung nun ihren Platz finden soll. Die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) schlägt vor, dafür das Freitextfeld auf der Verordnung zu nutzen.

Das ist natürlich möglich, bringt jedoch das Problem mit sich, dass der Platz dort nicht ausreichen wird. Gleichzeitig werden Ärzte möglicherweise wenig motiviert sein, extra für den Antrag einen Bericht zu schreiben, der nicht vergütet wird. Dann bleibt nur noch, dass die Therapeuten diese Aufgabe übernehmen.

Änderung im Musterantrag

Um Patienten den Antrag auf langfristigen Heilmittelbedarf zu erleichtern, gehört zur Patienteninformation „Genehmigung eines langfristigen Heilmittelbedarfs“ des G-BA auch ein Musterantrag. Darin heißt es: „Auf die in der Anlage beigefügte Kopie der Heilmittel-Verordnung mit medizinischer Begründung wird verwiesen.“ Früher war an dieser Stelle noch von einer „ärztlichen Begründung“ die Rede. Auch diese Änderung deutet darauf hin, dass ein entsprechender Bericht vom Therapeuten kommen kann. Der Arzt verweist dann entsprechend im Freitextfeld der VO darauf.

Frage 2: Darf ich Behandlungen auf der antragsbegründenden Verordnung durchführen, die die Höchstmenge je Verordnung überschreiten?

Ja, darf ich. Aber ich darf als Therapeut nicht unbedingt erwarten, dass die GKV auch die Kosten dafür übernimmt.  Früher hieß es noch vom G-BA, wenn der Antrag gestellt ist, dürfen alle Behandlungen auf der VO erbracht werden und die Kosten werden übernommen. Das hat sich geändert. Mittlerweise steht in der Patienteninformation „Genehmigung eines langfristigen Heilmittelbedarfs“ zwar immer noch: „Die ärztliche Verordnung ist unmittelbar nach dem Ausstellen gültig. Ihre Heilmittelbehandlung kann sofort aufgenommen oder fortgesetzt werden. Die Krankenkasse übernimmt die Kosten.“ In welcher Höhe und bis zu welcher Anzahl an Behandlungen die Kosten übernommen werden, ist dort aber nicht definiert. Damit bleibt das Risiko der „Überbehandlung“ beim Therapeuten. Solange der Antrag läuft, sollten Therapeuten also nur bis zur zulässigen Höchstmenge je Verordnung behandeln – auch wenn der Arzt mehr verordnet hat. Denn wird der Antrag abgelehnt, wird die Krankenkasse die Kosten für über diese Höchstmenge hinaus erbrachten Behandlungen höchstwahrscheinlich nicht übernehmen.

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