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Weniger Prüfaufwand für Heilmittelpraxen

Therapeuten müssen zeitliche und diagnostische Einschränkungen bei besonderem Verordnungsbedarf nicht prüfen
Bei Patienten mit besonderem Verordnungsbedarf wird bei einigen Diagnosen der Zeitraum für extrabudgetäre Verordnungen durch Bezug auf das „Akutereignis“ zeitlich begrenzt. Diese Einschränkung spielt für die Gültigkeit einer Heilmittelverordnung und die Prüfung der Überschreitung der Höchstverordnungsmenge jedoch keine Rolle. Darauf hat die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) in Abstimmung mit dem GKV-Spitzenverband hingewiesen.
© iStock: KangeStudio

Die Überprüfung der Einhaltung der Höchstverordnungsmenge auf einer Verordnung ist seit dem 1. Januar 2021 in den meisten Praxen eine bewährte Routine geworden. Denn seitdem gilt, dass Verordnungen nur dann die in der Diagnosegruppe vorgegebene Höchstverordnungsmenge überschreiten dürfen, wenn ein langfristiger Heilmittelbedarf (LHB) oder eine Diagnose in Verbindung mit einer Diagnosegruppe gemäß der Liste über besondere Verordnungsbedarfe (BVB) vorliegt. Das Vorliegen des besonderen Verordnungsbedarfs wird bei einigen Indikationen der Dauer nach eingeschränkt, z. B. bei der Indikation I63.0 Hirninfarkt: „längstens 1 Jahr nach Akutereignis“. Dazu hatten wir in der up-Ausgabe 02-2021 im Verordnungscheck empfohlen, auch die zeitliche Einschränkung zu prüfen, wenn denn das Akutereignis auf der Verordnung vermerkt wurde.

„Akutereignis“ ist das Ausstellungsdatum der ersten Verordnung

Die Kassenärztliche Bundesvereinigung hat up|unternehmen praxis jetzt darauf aufmerksam gemacht, dass eine Angabe des „Akutereignis“ nicht auf der Heilmittelverordnung erfolgen muss. Das „Akutereignis“ sei ausschließlich relevant für die Anerkennung im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung nach § 106b SGB V, so die KBV. Und sie stellt weiter klar: „Für Besondere Verordnungsbedarfe mit der Spezifikation „längstens (…) nach Akutereignis“ ist das Verordnungsdatum der ersten Heilmittelverordnung zu diesem ICD-10-GM-Code für die Berücksichtigung und die Fristberechnung im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung nach § 106b Abs. 1 SGB V maßgeblich (siehe Protokollnotiz zu § 14 Abs. 1 – Seite 19 – DTA-Vertrag).“ Damit ist geklärt, dass mit dem Begriff „Akutereignis“ immer das Verordnungsdatum der ersten Verordnung zu einer Indikation gemeint ist.

Nur drei Punkte prüfen

Hinsichtlich der Prüfpflicht der Heilmittelerbringer sind sich KBV und der GKV-Spitzenverband einig, dass das Akutereignis sowie weitere Hinweise und Spezifikationen der nach § 106b Abs. 2 Satz 4 SGB V vereinbarten besonderen Verordnungsbedarfe (z.B. Diagnostische Einschränkungen, siehe Abb. 2) nicht durch den Heilmittel-Leistungserbringer zum Zweck der Leistungserbringung und Abrechnung geprüft werden. Eine Überschreitung der Höchstmenge je Verordnung ist, nach Maßgabe der in § 7 Abs. 6 Satz 2 und 3 Heilmittel-Richtlinie genannten Kriterien, ohne Berücksichtigung des Akutereignisses und ggf. weiterer Hinweise und Spezifikationen möglich.

Die Prüfpflicht des Therapeuten hinsichtlich des Überschreitens der Höchstverordnungsmenge bezieht sich also ausschließlich auf die folgenden drei Punkte:

  • Ist der/die ICD-10-Codes in der BVB-Liste aufgeführt?
  • Wird zum betreffenden ICD-10-Code die Diagnosegruppe aufgeführt?
  • Liegt ggf. eine Altersbeschränkung für die Anerkennung als BVB vor?

Zeitliche Einschränkung

Zeitliche Einschränkungen besonderer Heilmittelbedarf

Zeitliche Einschränkungen bei Indikationen des besonderen Verordnungsbedarfs müssen nicht vom Therapeuten geprüft werden. Eine vom Arzt verordnete Überschreitung der Höchstverordnungsmenge kann vollständig erbracht werden, wenn der/die ICD-10-Codes, die Diagnosegruppe und ggf. eine Altersbeschränkung der Diagnoseliste des BVB entsprechen.

Diagnostische Einschränkungen

Zeitliche Einschränkungen besonderer Heilmittelbedarf

Diagnostische Einschränkungen bei Indikationen des besonderen Verordnungsbedarfs müssen nicht vom Therapeuten geprüft werden. Eine vom Arzt verordnete Überschreitung der Höchstverordnungsmenge kann vollständig erbracht werden, wenn der/die ICD-10-Codes, die Diagnosegruppe und ggf. eine Altersbeschränkung der Diagnoseliste des BVB entsprechen.

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Günter Schneider
26.03.2021 18:34

Moin, wäre es nicht sinnvoller, die Vergütungen von einer externen… Weiterlesen »

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