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Spickzettel Verordnungs-Check 04_2021

Aktualisierte Prüfungskriterien für den schnellen Check von Muster 13
Mit der neuen Heilmittelverordnung Muster 13 ist die lästige Prüfpflicht auf Vollständigkeit und Gültigkeit einfacher geworden. Normalerweise erledigt das der Praxiscomputer. Aber manchmal will man auch einfach schnell händisch prüfen. Dafür haben wir diesen Spickzettel für den VO-Check in der Version 04_2021 aktualisiert. Damit bleibt die Prüfung an der Rezeption Ihrer Praxis ein Kinderspiel.

Schritt 1 | Kann die Behandlung sofort beginnen?

Die Behandlung kann auch bei unvollständigen oder fehlerhaften Verordnungen begonnen werden, wenn das richtige Formular verwendet wurde (blaues Muster 13 bzw. Ausdruck auf rosa Blankopapier) und die nachfolgenden Angaben auf der Verordnung stehen:

  • Angaben im Personalienfeld (Patient, Krankenkasse und Arzt müssen eindeutig identifizierbar sein
  • Diagnose (mindestens eine behandlungsbegründende Diagnose, egal ob nur als Freitext, nur als ICD-10-Code oder sowohl ICD-10-Code als auch Freitext
  • mindestens ein konkretes Heilmittel (Ihre Praxis muss die Zulassung für das verordnete Heilmittel haben
  • Stempel und Unterschrift der Ärztin oder des Arztes (Stempeldaten können auch durch Computeraufdruck auf der Verordnung stehen)

Fehlen Angaben oder sind Angaben falsch, so können diese noch bis zum Tag der ersten Behandlung vom Arzt (auch per Fax) ergänzt/korrigiert werden. Aufpassen: Das Änderungsdatum darf nicht später als der erste Behandlungstermin sein. Sind die Angaben vollständig und richtig, kann die Behandlung begonnen werden.

Schritt 2 | Stimmt die Höchstmenge je Verordnung?

Die Behandlungsmenge darf für normale Verordnungen die in der Diagnosegruppe des Heilmittelkatalogs angegebene zulässige Höchstmenge je Verordnung nicht überschreiten. Dabei gilt für den ganzen Heilmittelkatalog:

  • Physiotherapie: max. 6 bzw. 10 Behandlungseinheiten je Verordnung
  • Podologie: max. 6 Behandlungseinheiten je Verordnung
  • Logopädie: max. 10 bzw. 20 Behandlungseinheiten je Verordnung
  • Ergotherapie: max. 10 Behandlungseinheiten je Verordnung
  • Ernährungstherapie: siehe Schritt 3

Hat der Arzt die Höchstmenge der Behandlungseinheiten für die Verordnung nicht überschritten, können die verordneten Leistungen erbracht werden. Im Verlauf der Behandlung müssen jetzt sonstige notwendige Ergänzungen und Korrekturen bis spätestens zur Abrechnung erledigt werden. Hat der Arzt die Höchstmenge je Verordnung überschritten, müssen Sie jetzt noch in Schritt drei prüfen, ob Sie diese zusätzlichen Behandlungseinheiten möglicherweise doch erbringen und abrechnen dürfen.

Schritt 3 | Handelt es sich um eine extrabudgetäre, längerfristige (12-Wochen) Verordnung?

Liegt bei dem Patienten ein langfristiger Behandlungsbedarf (LHB) oder ein besonderer Verordnungsbedarf (BVB) vor, kann der Arzt Behandlungseinheiten über die Höchstmenge je Verordnung hinaus verordnen – und zwar für einen Zeitraum von zwölf Wochen. Daher müssen in diesem Schritt drei Punkte geprüft werden:

  1. Steht die behandlungsbegründende Diagnose der jeweiligen Verordnung auf der Diagnoseliste des LHB (Anlage 2 HeilM-RL) oder auf der Diagnoseliste des BVB? Ein Blick in die verordnete Diagnosegruppe des HMK reicht. Einige Patienten haben einen langfristigen Heilmittelbedarf genehmigt bekommen. Auch dann liegt ein LHB vor. Steht die Diagnose für diese Diagnosegruppe nicht in einer der beiden extrabudgetären Listen oder liegt kein individueller LHB vor, muss die Höchstverordnungsmenge eingehalten werden. Haben Sie die Diagnose in einer der beiden extrabudgetären Listen der
    verordneten Diagnosegruppe gefunden, steht der nächste Punkt zur Prüfung an.
  2. Einige, jedoch nicht alle extrabudgetären Diagnosen werden durch zusätzliche Hinweise in ihrer Gültigkeit eingeschränkt. Für die Gültigkeitsprüfung der Heilmittelpraxis ist an dieser Stelle nur die Prüfung der Altersgrenze (z. B. älter als 70 oder jünger als zwölf Jahre) entscheidend. Diese Altersgrenzen können von Ihnen überprüft werden, da Geburtsdatum und Ausstellungsdatum der Verordnung eine Prüfung erlauben. Hinweise zur Diagnostik (z. B. ab 50° nach Cobb) oder zum Akutereignis (z. B. längstens 6 Monate nach Akutereignis) müssen vom Heilmittelerbringer nicht geprüft werden. Stimmen Alter und sonstige Einschränkungen, müssen Sie nur noch den letzten Punkt prüfen.
  3. Die Behandlungseinheiten sollen in einem Zeitraum von zwölf Wochen erbracht werden können. Dazu rechnet man die Anzahl der Behandlungseinheiten geteilt durch die Obergrenze der Frequenzspanne. Das Ergebnis sollte kleiner oder gleich zwölf sein. Ist das Ergebnis Ihrer Prüfung größer als zwölf können Sie nach Rücksprache mit dem Arzt ohne erneute Arztunterschrift auf der Rückseite der Verordnung die Frequenzspanne anpassen.

Für alle Fälle, bei denen die Höchstverordnungsmenge überschritten worden ist, gilt, dass eine Änderung der Menge nicht notwendig ist. Die zu viel verordneten Behandlungseinheiten verfallen einfach. Darüber sollte der Arzt jedoch informiert werden, damit er seine Budgetbuchhaltung entsprechend korrigieren kann.

Aufpassen: Behandlungen über die zulässige Höchstverordnungsmenge je Verordnung oder bei extrabudgetären Verordnungen über die kalkulatorische Zwölf-Wochen-Frist hinaus, werden von den Kassen nicht bezahlt.

Besonderheit Doppelbehandlung:

Bei Heilmitteln, die als Doppel behandlung verordnet worden sind, werden zwei Behandlungen im zeitlichen Zusammenhang erbracht. Die Berechnung der Zwölf-Wochen-Frist muss das berücksichtigen. In diesem Fall müssen die 120 Behandlungseinheiten wegen Doppelbehandlung durch 2 geteilt werden. Das Ergebnis, nämlich 60 Behandlungstermine, wird geteilt durch die Obergrenze der Frequenzspanne, hier 5. Das Ergebnis 12 bedeutet: Die Verordnung kann innerhalb von zwölf Wochen abgearbeitet werden

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Ursula Velten-Siepmann
02.04.2021 8:11

Guten Tag liebes Up Team, Eine Frage haben wir immer… Weiterlesen »

Ulrike Stanitzke
19.05.2021 10:25

Hallo Frau Velten-Siepmann, entschuldigen Sie bitte die verspätete Antwort, durch… Weiterlesen »

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