Ausgabe up 03-2017 | Rubrik Politik

Welchen Nutzen können die Modellvorhaben zur Blankoverordnung bringen?

vom: 24.02.2017
Blankoverordnung

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Das HHVG sieht bundesweite Modellversuche zur Blankoverordnung vor. Doch welches Ziel verfolgen sie eigentlich? Das hängt davon ab, welche Art von Forschung wir für die Heilmitteltherapie haben möchten. Die Branche könnte die Modellversuche für eine echte Versorgungsforschung im Heilmittelbereich nutzen. Für Therapiepraxen stellt sich zunächst die Frage, ob sie an den Modellprojekten teilnehmen sollen.

Für Heilmittel-Praxen ist die Sache klar: Das „Blankorezept“ ist eine Vorstufe zum Direktzugang. Für manch einen ist sie nicht einmal das: In vielerlei Hinsicht gestalten Therapeuten ihre Behandlung auch heute schon relativ frei.

Im Heil- und Hilfsmittelversorgungsgesetz (HHVG) taucht der Begriff Direktzugang zwar nicht auf, aber der Bundesrat hat Mitte Oktober 2016 eine ziemlich deutliche Forderung formuliert: Das Blankorezept soll die gesetzlichen Rahmenbedingungen schaffen, um Heilmittelerbringer durch Modellvorhaben stärker in die Versorgungsverantwortung der GKV-Versicherten einzubinden. Das soll wiederum einen späteren Direktzugang zu den Therapeuten ermöglichen.

Welche Fakten wollen wir schaffen?

Dieses Ziel des Direktzugangs dürfen die Berufsverbände nicht außer Acht lassen, wenn sie die neuen Modellversuche zur „Blankoverordnung“ mit ausgestalten. Denn unabhängig davon, was genau die Modellversuche untersuchen, schaffen sie Fakten, die die zukünftige Situation der Heilmittelerbringer entscheidend beeinflussen werden.

Die bisherigen Modellversuche zur Blankoverordnung in Brandenburg und Berlin etwa kranken an ihren Fragestellungen. Die Zwischenergebnisse beschränken sich auf Umfragen unter zufriedeneren Patienten und unter Therapeuten, die erklären, dass sie für Blankorezepte bereit sind. Modellprojekte wie dieses untersuchen lediglich, ob Patienten mit einer Blankoverordnung irgendwelche Schäden davontragen oder unzufriedener sind als andere. Das Ergebnis steht von Anfang an fest: Nein, Blankoverordnungen schaden nicht und stellen Patienten auch nicht schlechter. Für diese Erkenntnis brauchen wir weder ein neues Gesetz noch ziellose Begleitforschung.

Bei unklarem Nutzen rücken die Kosten in den Fokus

Das führt uns zum grundsätzlichen Problem der Modellvorhaben in der Heilmittelbranche. Sie belegen vor allem die Kosten für Heilmitteltherapie, bewerten aber nicht den konkreten Nutzen. Da das schon seit Jahrzehnten der Fall ist, liegen auch entsprechend viele Zahlen zu den Kosten vor – und erschreckend wenige Daten zum Therapienutzen. Dieses Ungleichgewicht ist eine Altlast, die jede Gesetzesänderung und jeden Modellversuch begleitet. Ist der Nutzen nicht zu belegen, kann nur der der Effekt der Kostensenkung bewertet werden. Dann folgen daraus Modellversuche, bei denen es einzig und allein darum geht, die Kosten zu reduzieren. Das kann nicht das Ziel sein.

KBV droht, Nutzen der Therapie in Frage zu stellen

Auch im politischen Alltag lässt sich das Problem des unbelegten Nutzens beobachten. Die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) begrüßt zwar die Einbindung der Heilmittelerbringer in die Versorgungsverantwortung durch das HHVG. Im selben Statement fordert sie jedoch die grundsätzliche Überarbeitung der Heilmittel-Richtlinie. Das liest sich wie eine Drohung:”Ihr Therapeuten bekommt mehr Einfluss auf die Heilmittel? Dann stellen wir einfach grundsätzlich in Frage, ob Ihr den Nutzen Eurer Therapie nachweisen könnt!”

Heilmittelerbringer sollten das besser ernst nehmen. Es ist höchste Zeit, dass Therapeuten die Möglichkeit bekommen, den medizinischen und wirtschaftlichen Nutzen ihrer Therapie und deren Bedeutung für die Gesundheitsversorgung zu belegen.

Kein Budget für Therapieforschung

Dazu benötigt es eigene Forschung – und die kostet Geld. Pharmabranche und Hilfsmittelhersteller haben ihre eigenen Forschungsbudgets, die in den Preisen für Medikamente und Hilfsmittel einkalkuliert sind. Solche Etats fehlen im Heilmittelbereich vollständig. Weder nehmen die Honorare Rücksicht auf Therapieforschung, noch gibt es Universitäten, die sich mit „Evidence Based Therapy“ beschäftigen.

Mit den neuen Modellvorhaben könnten Therapiepraxen dieses Finanzierungsproblem der Therapieforschung lösen. Denn der Gesetzgeber schreibt ausdrücklich Begleitforschung vor. Die kann nur die GKV finanzieren. Gelingt es dann, die Fragestellungen der Begleitforschung weg von den Kosten und hin zum Nutzen zu stellen, wäre das ein sinnvoller Start für die Nutzenforschung.

Dazu braucht es allerdings den politischen Willen, eine derartige Forschung in Gang zu setzen. Die gesetzlichen Krankenversicherungen müssen bereit sein, entsprechende Studien zu finanzieren. Denn so viel ist klar: Mit ihren aktuellen Honoraren bleibt den Heilmittelerbringer kein Spielraum, um selbst in Forschung zu investieren.

Unklarer Wirkstoff „Therapie“

Wer Therapieforschung betreiben will, muss sich vor allem erst einmal überlegen, was genau er denn unter Therapie versteht. Wer zum Beispiel ankündigt, das „Wetter“ erforschen zu wollen, der bleibt allein mit diesem Begriff furchtbar ungenau. Möchte er nun Sonnenstunden messen, Niederschlagsmengen erfassen, Windstärken bestimmen oder Temperaturen vergleichen?

Vergleichbar verhält es sich mit dem Begriff „Therapie“. Dieser umschreibt noch nicht unbedingt, was genau ein Therapeut während einer Therapie macht. Wer Therapie wirklich untersuchen will, der muss erst einmal klare Teilbereiche und Tätigkeitsfelder identifizieren. Dass das bislang nur bedingt gelang, lässt sich gut an den medizinischen Leitlinien der ärztlichen Fachgesellschaften ablesen. Diese Leitlinien empfehlen oft Physiotherapie oder Ergotherapie, ohne dass klar wird, welche Erfahrungen, Weiterbildungen oder Spezialisierungen die Therapeuten benötigen, um genau die in der Leitlinie beschriebenen Therapie zu erbringen.

Anders formuliert: Während man den Wirkstoff einer Tablette sehr genau kennt und deren Wirkung dann relativ genau untersuchen kann, lässt sich der Wirkstoff „Therapie“ nicht ansatzweise so genau bestimmen. Entsprechend schwierig ist es, die Wirkung dieser unspezifischen Therapie zu untersuchen.

Welche Wirkung wollen wir untersuchen?

Zweites zentrales Problem der Begleitforschung von Modellvorhaben ist die Frage nach dem Zeitpunkt der Wirkungskontrolle. Es ist fraglich, ob sich die in der Pharmaforschung etablierten Ansätze mit ihren streng kontrollierten Laborbedingungen genauso auf die Heilmitteltherapie übertragen lassen. Bei Forschungen zur Wirkung von Tabletten misst man meistens ganz kleine Effekte, zum Beispiel die Veränderung eines Blutwertes. Das Forschungsergebnis gilt dann in der Regel unabhängig davon, ob der Patienten vier Wochen später verstorben ist oder nicht.

Therapeuten arbeiten hingegen zumeist daran, die Lebensqualität ihrer Patienten zu verbessern. Die Erweiterung der Flexion in einem bestimmten Gelenk ist weniger wichtig als die Tatsache, dass der Patient sich wieder anziehen kann. Deswegen sollten Forscher die Wirkung von Therapie nicht mit den Methoden der Arzneimittelforschung angehen, sondern Ansätze aus der Versorgungsforschung hernehmen. Denn diese vermisst exakt das, was Therapie zu beeinflussen mag: die Lebensqualität der Patienten.

Berufskammer würde Versorgungsforschung erleichtern

Die dritte Fragestellung beschäftigt sich mit dem „Wer“? Wer legt fest, welche Fragestellungen die Begleitforschung untersucht? Krankenkassen, Politik, Berufsverbände, Fortbildungsinstitute? Wenn es viele verschiedene Modellversuche gibt, wer führt dann die Ergebnisse der verschiedenen Begleitforschungen zusammen?

Über allem schwebt das liebe Geld: Wer übernimmt eigentlich die Verantwortung für die Wirtschaftlichkeit der Therapie in den Modellversuchen? Diese Frage hat durchaus das Potential, Modellversuche zu verhindern. Ärzte werden sich weigern, Blankoverordnungen zu Lasten ihrer eigenen Budgets auszustellen. Und Therapeuten haben mangels öffentlich-rechtlicher Kammer keine Möglichkeit, selbst Wirtschaftlichkeitsvereinbarungen und -prüfungen durchzuführen.

Professor Hecken, Vorsitzender des G-BA, stellte jüngst die erste Förderwelle von Versorgungsforschungsprojekten durch den Innovationsfonds vor. Dabei klagte er, es würden sich nicht genug nicht-ärztliche Leistungserbringer um solche Förderprojekte bewerben. Das ist kein Wunder: Sowohl Pflegekräften als auch Therapeuten fehlt die öffentlich-rechtliche Organisationsstruktur, die einen Dialog mit den Krankenkassen auf Augenhöhe ermöglicht und die die notwendigen Mittel eröffnet, um Versorgungsforschung zu finanzieren

Teilnehmen oder nicht?

Für Therapeuten stellt sich jetzt die Frage, ob sie mit der eigenen Praxis an einem Modellversuch teilnehmen sollten oder nicht. Ziele und Nutzen der Modellversuche haben wir erläutert – es bleiben die betriebswirtschaftlichen Überlegungen:

  • Was bringt der Modellversuch meiner Praxis im Vergleich zu normalen Verordnungen: mehr Umsatz, mehr Rezepte (wenn ich die überhaupt brauche), bessere Zusammenarbeit mit den Ärzten, weniger Absetzungen?
  • Was kostet mich die Teilnahmen am Modellversuch im Vergleich zu normalen Verordnungen: mehr Organisation, zwei unterschiedliche Verordnungsarten in der Praxis, mehr Regeln, die Angst der Mitarbeiter, etwas falsch zu machen?

Bei den jetzt hoffentlich bald ausgeschriebenen Modellversuchen können Therapeuten sich diese Fragen Stück für Stück beantworten und wissen dann vermutlich ganz genau, ob ein Modellvorhaben für sie eine gute Idee ist oder nicht.


Blankoverordnung ist schon lange etabliert

Blankoverordnungen sind in Deutschland de facto ein seit Jahrzehnten etablierter Standard. Das, was Ärzte verordnen, ist in der Regel so unspezifisch, dass es einem Blankorezept gleichkommt.
Besonders deutlich ist das bei Logopädie-Verordnungen. Die Verträge mit den Leistungserbringern besagen ausdrücklich, dass die Therapeuten frei entscheiden, wo genau das Kreuz auf der Verordnung hinkommt, bei Stimm-, Sprech- oder Sprachtherapie. Kein Wunder, dass Logopädie-Vertreter in der Anhörung vor dem Bundestag sagten, die Blankoverordnung bringe sie nicht weiter.

Notiert ein Arzt „Krankengymnastik“ auf einer Verordnung, weiß er auch nicht wirklich, was in der Therapie passiert. Möglich ist vieles – von der Massage bis hin zu KG-Gerät. Genau benennen, geschweige denn messen, lässt sich der Inhalt der Therapie nicht. Und unter den Posten „Krankengymnastik“ fällt fast ein Drittel aller Heilmittelleistungen, die Therapeuten in Deutschland abrechnen.

Auch die Verordnung von Ergotherapie ist keine klare Handlungsanweisung eines Arztes. Sie kommt eher einer Erlaubnis für einen Ergotherapeuten gleich, den Patienten zu Lasten der GKV behandeln zu dürfen. Was genau in der Behandlung passiert, entscheidet natürlich der Therapeut.

Bildnachweis: iStocK: solita

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