Ausgabe up 4-2018 | Rubrik Abrechnung

Themenschwerpunkt Machtmissbrauch: Wie die Krankenkassen regelmäßig und unbehelligt Gesetze und Verträge ignorieren

vom: 29.03.2018

Verstoßen Leistungserbringer gegen Gesetze oder Verträge, berichten die gesetzlichen Krankenversicherungen jedes Jahr ganz ausführlich darüber. Doch von den regelmäßigen Rechtsbrüchen und Vertragsverstößen der GKV gegenüber den Heilmittelerbringern dringt nichts an die Öffentlichkeit – dabei gehört dieses Verhalten in vielen Therapiepraxen zum Abrechnungsalltag.

Ein Telefonanruf bei der AOK Rheinland/Hamburg. Es geht um eine fälschlicherweise einbehaltende Zuzahlung. Die Praxis von Birgit Müller hat alles richtiggemacht. Zuzahlung vom Patienten eingefordert, schriftlich gemahnt und dann der Kasse den fehlenden Zahlungseingang in Rechnung gestellt. Doch nun behauptet der Sozialfachangestellte der AOK, das wäre ihm egal, denn schließlich müssten Formulare für eine solche Mahnung das Format DIN A4 haben. Und deswegen würde die AOK die ausstehende Zuzahlung auch nicht begleichen! Birgit Müller legt kopfschüttelnd den Telefonhörer auf und fragt sich, ob Krankenkassen wirklich einfach so willkürlich über die Regeln der Vergütung bestimmen dürfen?

Krankenkassen stehen nicht über den Heilmittelerbringern

Das Bundessozialgericht (BSG) hat schon 1995 festgestellt, dass es keine „gesetzliche Ermächtigung der Krankenkassen zum Erlass von Verwaltungsakten über den Vergütungsanspruch freiberuflich tätiger Heilmittelerbringer“ gibt. Ebenso wenig, so das BSG, gäbe es ein Über-/Unterordnungsverhältnis: „Vielmehr sieht das Gesetz eine vertragliche Regelung der Beziehungen zwischen Krankenkassen und Heilmittelerbringern vor.“

Die Rahmenempfehlungen auf Bundesebene und Rahmenverträge auf Landesebene sind solche vertraglichen Regeln. Doch manche Krankenkassen halten sich einfach nicht daran. Selbst wenn man sich die Existenz einzelner Regeln von der Pressestelle der Krankenkassen schriftlich bestätigen lässt, ändert es nichts an ihrer Kürzungsmentalität. Auch klare gesetzliche Vorschriften – durch Urteile des BSG bestätigt – ändern nichts daran, dass Krankenkassen bzw. deren Mitarbeiter sich oft nicht wie Vertragspartner verhalten. Welche Formen das Fehlverhalten der Kassen im Einzelnen annimmt, zeigen wir in diesem Themenschwerpunkt anhand von Beispielen aus der Praxis. Hier werden viele Heilmittelerbringer sicher auch ihre eigenen leidvollen Erfahrungen wiederfinden.

Aufsichtsbehörden nehmen Beschwerden entgegen

Praxisinhaber müssen diese Verstöße aber nicht einfach hinnehmen. Selbst die Krankenkassen können nicht tun und lassen, was sie wollen. Für bundesweit agierende Kassen ist das Bundesversicherungsamt als Aufsichtsbehörde zuständig. Bei Krankenkassen, die nur in einem bis drei Bundesländern tätig sind, sind es die jeweiligen Sozial- oder Gesundheitsministerien der Länder. Diese Stellen nehmen Beschwerden über das Verhalten der Kassen entgegen und prüfen sie. Wie sich Heilmittelerbringer so gehen die Verstöße der Krankenkassen wehren können, lesen Sie in diesen Artikeln des Themenschwerpunkts:

Willkür der Krankenkassen nicht einfach hinnehmen: Aufsichtsbehörden gehen Beschwerden über Sozialversicherungsträger nach

Interview mit Antje Domscheit: „Aus dem Heilmittelbereich erhalten wir vielleicht eine Beschwerde im Jahr“

Best of… Fehlverhalten der Krankenkassen

Die folgenden Beispiele illustrieren systematische Rechtsbrüche und Vertragsverstöße durch die gesetzlichen Krankenversicherungen. Wir erläutern, mit welchen Problemen die Praxen konfrontiert sind, welche gesetzlichen oder vertraglichen Regelungen für den jeweiligen Fall bestehen und wie die Krankenkassen diese ignorieren:

Missachtung der Zuzahlungsregelungen nach § 43 c SGB V

Zahlungsverweigerung ohne Rechtsgrundlage: Absetzung wegen fehlender ICD-10-Codes

Unrechtmäßiger Eingriff in den Behandlungsvertrag zwischen Patienten und Heilmittelerbringer (vdek Rahmenvertrag)

Nichtanwendung der gesetzlich vorgeschriebenen Regelungen zum Zahlungsverzug gemäß §§ 286, 288 BGB

Aufforderung zum Verstoß gegen aktuelle Datenschutzverordnungen (vdek-Rahmenvertrag)

Verhinderung der Konkretisierung von gesetzlichen/vertraglichen Regelungen durch Verzicht auf Sozialgerichtsverfahren

Falschinformation der Ärzte über ihr Heilmittelverordnungsvolumen

Unrechtmäßige Kürzungen bei Krankenkassenwechsel des Patienten

Nicht gerechtfertigte Absetzungen von Verordnungen außerhalb des Regelfalls

Verweigerung von nachträglichen Änderungen ungültiger Verordnungen

Einschränkung der Berufsausübungsfreiheit durch restriktive Zulassungsbedingungen

Bildnachweis: iStock: MaxRiesgo

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