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Indikation Primäres Parkinson-Syndrom

Ausfüllhilfe für extrabudgetäre Verordnung
Parkinson ist die zweithäufigste neurodegenerative Erkrankung. Physio- und Ergotherapie sowie Logopädie tragen hier zum Erhalt der Selbstständigkeit bei.
Indikation Primäres Parkinson-Syndrom

Je nach Schweregrad ist das primäre Parkinson-Syndrom als besonderer Verordnungsbedarf (BVB) für Heilmittel nach § 106b Abs. 2 Satz 4 SGB V

  • G20.1 Primäres Parkinson-Syndrom mit mäßiger bis schwerer Beeinträchtigung (Stadien 3 oder 4 nach Hoehn & Yahr)

oder als langfristiger Heilmittelbedarf (Anlage 2 HeilM-RL) gemäß § 32 Abs. 1a SGB V

  • G20.2 Primäres Parkinson-Syndrom mit schwerster Beeinträchtigung (Stadium 5 nach Hoehn & Yahr)

anerkannt. Die bundesweit geltende Diagnoseliste langfristiger Heilmittelbedarf/besonderer Verordnungsbedarf der KBV enthält alle verordnungsfähigen ICD-10-Codes. Verordnungen (VO) mit einem dieser Codes gelten ab der ersten VO als extrabudgetär. So können Betroffene mit Heilmitteltherapie versorgt werden, ohne das ärztliche Heilmittelbudget zu belasten.

Wichtig: Voraussetzung ist, dass ein endstelliger ICD-10-Code der Diagnoseliste (hier G20.1-) in Verbindung mit einer vereinbarten Diagnosegruppe (hier ZN2b) auf der VO eingetragen wird. Nur dann werden bei Wirtschaftlichkeitsprüfungen die Kosten aus dem Verordnungsvolumen des Vertragsarztes herausgerechnet.

Verordnung im Regelfall

  • Erst-VO: bis zu 10x/VO, Folge-VO: bis zu 10x/VO
  • Gesamtverordnungsmenge des Regelfalls: 30 Einheiten = 1 Erst-VO + 2 Folge-VO

Wichtig: Bei dem BVB (hier G20.1-) muss erst der Regelfall gemäß Heilmittel-Richtlinie (HeilM-RL) durchlaufen werden, bevor eine VO außerhalb des Regelfalls (VO a.d.R.) ausgestellt werden kann. Handelt es sich hingegen um eine Diagnose mit langfristigem Heilmittelbedarf (G20.2-) ist eine VO a.d.R. bereits ab der ersten VO möglich (§ 8a Abs. 8 HeilM-RL).

Verordnung außerhalb des Regelfalls

Ist der Regelfall bei G20.1- ausgeschöpft und die Therapie wird fortgesetzt, erfolgt sie in Form von VO a.d.R., die einer besonderen Begründung mit prognostischer Einschätzung bedürfen (§ 8 Abs. 1 Satz 2 HeilM-RL).

Medizinische Begründung, ggf. Therapiebericht

Die Begründung in Bezug auf den Therapiebedarf des Patienten, seine Therapiefähigkeit und die Therapieprognose unter Berücksichtigung des angestrebten Therapieziels dient der Entscheidung über die Fortführung der Therapie, insbesondere bei VO a.d.R. (§ 8 Abs. 3 HeilM-RL). Details sind der Begutachtungsanleitung Heilmittel des Medizinischen Dienstes des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen zu entnehmen.

Tipp: Fremdbefunde, z. B. physiotherapeutische Therapieberichte, dürfen berücksichtigt werden (§ 26 Abs. 2 Satz 2 HeilM-RL). Evidenzbasierte Empfehlungen aus Leitlinien oder Übersichtsarbeiten unterstützen die Argumentation zusätzlich.

 Indikationsschlüssel = Diagnosegruppe + Leitsymptomatik

Der Indikationsschlüssel setzt sich aus Diagnosegruppe (hier ZN2) und Leitsymptomatik (hier b) nach Maßgabe des Heilmittel-Katalogs (HMK) zusammen. Gemäß Diagnoseliste kann bei G20.1- mit der Diagnosegruppe ZN2 extrabudgetär verordnet werden.

Wichtig: Gleiches gilt für den langfristigen Heilmittelbedarf bei G20.2-.

ICD-10-Code/Diagnose mit Leitsymptomatik

Wichtig: Nur mit dem endstelligen ICD-10-Code der Diagnoseliste wird die VO als extrabudgetär anerkannt (Rahmenvorgaben für die Wirtschaftlichkeitsprüfung ärztlich verordneter Leistungen), hier G20.1- statt G20.-.

Da der Indikationsschlüssel bereits die Leitsymptomatik enthält, ist die zusätzliche Angabe in Textform nicht zwingend erforderlich.

Therapiefrequenz

Die Empfehlung des HMK ist als Mindestangabe, also als Untergrenze für die wöchentliche Frequenz innerhalb des Regelfalls zu verstehen. Beschränkungen im Sinne einer Obergrenze gibt es nicht.

Wichtig: Auf der VO wird die exakte Frequenz angegeben.

Verordnungsmenge

Sie richtet sich nach dem medizinischen Erfordernis des Einzelfalls. Der HMK bestimmt die Gesamtverordnungsmenge des Regelfalls. Bei VO a.d.R. ist die Menge abhängig von der Frequenz so zu bemessen, dass mindestens eine ärztliche Untersuchung innerhalb von 12 Wochen nach der VO gewährleistet ist, z. B.: 36 (Menge) / 3 (Frequenz) ≤ 12.

Vorteil: Außerhalb des Regelfalls sind mehr Einheiten pro VO möglich.

Heilmittel

Für ZN2b gibt es zwei vorrangige (KG oder KG-ZNS) und ein ergänzendes Heilmittel (Wärmetherapie oder Kältetherapie).

Wichtig: Die Zertifikatsposition KG-ZNS darf nur mit nachgewiesener Weiterbildung des Physiotherapeuten abgerechnet werden. Dies könnte im häufig unterversorgten ländlichen Raum zum Nachteil des Patienten werden: Wenn es keinen Therapeuten mit entsprechender Qualifikation im Umkreis gibt, wäre KG zu bevorzugen. In den übrigen Fällen ist bei G20.1- und G20.2- das Heilmittel KG-ZNS oft zielführender.

Therapieziele

Konkrete patientenzentrierte und aktivitätsorientierte Therapieziele unterstützen die Indikation für Physiotherapie: Welches Ziel möchte der Patient in Bezug auf seine Aktivitäten und die Teilhabe an seinem Leben innerhalb dieser Verordnung erreichen? Dabei kann die Struktur der ICF helfen (www.dimdi.de).

Fazit

Patienten mit der Diagnose G20.1- sind oft deutlich eingeschränkt. Da hier alle drei Heilmittel extrabudgetär verordnet werden können, ist es möglich, den Patienten umfassend zu versorgen. Beispielsweise könnte im Rahmen der Physiotherapie an Gangbild und Sturzprophylaxe gearbeitet werden, während das Hirnleistungstraining Aufgabe der Ergotherapie wäre. Die sichere Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme könnte Inhalt der logopädischen Therapie sein.

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