up|unternehmen praxis

Indikation Infantile Zerebralparese

Ausfüllhilfe für extrabudgetäre Verordnung
Die infantile Zerebralparese (ICP) bezeichnet erworbene, organisch-strukturelle Schädigungen des kindlichen Gehirns, die überwiegend prä- oder perinatal erworben werden. Je nach Zeitpunkt und Ausmaß der Schädigung variieren die Einschränkungen der Kinder zum Teil erheblich. Die ICP ist eine persistierende Erkrankung, bei der es nicht um Heilung, sondern um Optimierung der vorhandenen Möglichkeiten geht. Deshalb ist die Versorgung dieser Kinder auf eine langfristige interdisziplinäre Behandlung ausgerichtet.
© schmolzeundkühn

Dies hat auch der G-BA erkannt und die ICP in die bundesweit geltende Diagnoseliste zum langfristigen Heilmittelbedarf nach § 32 Abs. 1a SGB V (Anlage 2 zur Heilmittel-Richtlinie) aufgenommen. Sie enthält alle verordnungsfähigen ICD-10-Codes in Verbindung mit den jeweils aufgeführten Diagnosegruppen des Heilmittel-Katalogs (HMK) für den langfristigen Heilmittelbedarf (LHB). Ein Antrags- und Genehmigungsverfahren erfolgt hier nicht (§ 8a Abs. 2 HeilM-RL).

Verordnungen (VO) mit dem vereinbarten ICD-10-Code gelten ab der ersten VO als extrabudgetär. So können Patienten mit Physiotherapie versorgt werden, ohne das ärztliche Heilmittelbudget zu belasten.

1. Verordnung außerhalb des Regelfalls

Bei Diagnosen mit LHB wird bereits die Erst-VO als VO außerhalb des Regelfalls (VO a.d.R.) ausgestellt (§ 8a Abs. 8 HeilM-RL). Der Regelfall muss nicht durchlaufen werden.

2. Medizinische Begründung, ggf. Therapiebericht

Die Begründung in Bezug auf Therapiebedarf, Therapiefähigkeit, Therapieziele und Therapieprognose sollte bei VO a.d.R. ausgefüllt werden. Details hierzu entnehmen Sie der Begutachtungsanleitung Ärztlich verordnete Heilmitteldes GKV-Spitzenverbandes.

Tipp: Fremdbefunde, wie z. B. physiotherapeutische Berichte, dürfen und sollten berücksichtigt werden (§ 26 Abs. 2 Satz 2 HeilM-RL). Fügen Sie diese Ihrer medizinischen Begründung an.

3. Indikationsschlüssel = Diagnosegruppe + Leitsymptomatik

Gemäß Diagnoseliste kann Physiotherapie bei Patienten mit der Diagnose ICP (hier G80.0) für die Diagnosegruppe ZN1 (siehe Beispiel) bzw. nach Vollendung des 18. Lebensjahrs für ZN2 extrabudgetär verordnet werden.

Wichtig: Der Indikationsschlüssel setzt sich aus Diagnosegruppe (hier ZN1) und Leitsymptomatik (hier b) nach Maßgabe des HMK zusammen.

4. ICD-10-Code/Diagnose mit Leitsymptomatik

Wichtig: Nur mit dem endstelligen ICD-10-Code der Diagnoseliste wird die VO als extrabudgetär anerkannt (Rahmenvorgaben für die Wirtschaftlichkeitsprüfung ärztlich verordneter Leistungen), hier also G80.0 statt G80.-.

Da der Indikationsschlüssel bereits die Leitsymptomatik enthält, ist die zusätzliche Angabe in Textform nicht zwingend erforderlich. Bei ICP kann es jedoch sinnvoll sein, sie hier für den Einzelfall zu konkretisieren.

5. Heilmittel

Für ZN1b gibt es zwei vorrangige (KG-ZNS-Kinder oder KG) und ein ergänzendes Heilmittel (Wärme-/Kältetherapie).

Wichtig: Die Verordnung von KG-ZNS-Kinder ist hier sinnvoll. Allerdings handelt es sich dabei um eine Zertifikatsposition, die nur mit nachgewiesener Weiterbildung des Physiotherapeuten abgerechnet werden darf. Dies könnte im häufig unterversorgten ländlichen Raum zum Nachteil des Patienten werden, wenn kein Therapeut mit entsprechender Qualifikation im Umkreis vorhanden ist. In solchen Fällen können Sie stattdessen KG verordnen.

6. Verordnungsmenge

Sie richtet sich nach dem medizinischen Erfordernis des Einzelfalls. Der HMK bestimmt die Gesamtverordnungsmenge des Regelfalls. Bei VO a.d.R. ist die Menge abhängig von der Frequenz so zu bemessen, dass mindestens eine ärztliche Untersuchung innerhalb von 12 Wochen nach der VO gewährleistet ist, z. B.: 48 (Menge) / 4 (Frequenz) ≤ 12.

Vorteil: Außerhalb des Regelfalls sind mehr Einheiten pro VO möglich als innerhalb.

7. Therapiefrequenz

Die Empfehlung des HMK ist als Mindestangabe, also als Untergrenze für die wöchentliche Frequenz innerhalb des Regelfalls zu verstehen. Beschränkungen im Sinne einer Obergrenze gibt es nicht. Im Falle von ZN1 wird mindestens 1x wöchentlich empfohlen.

Wichtig: Auf der VO wird die exakte Frequenz angegeben.

Hinweis: Bei Patienten, die sowohl Physiotherapie als auch Ergotherapie und Logopädie erhalten, sollte die individuelle Belastbarkeit bedacht werden. Je nach Entwicklungsstand können Phasen hochfrequenter Physiotherapie sinnvoll sein.

Fazit

Durch die Anerkennung der ICP als Diagnose mit LHB gelten alle Verordnungen mit dem ICD-10-Code G80.0 und einer der vereinbarten Diagnosegruppen der Physiotherapie – ZN1 oder ZN2 – ab der ersten Verordnung als extrabudgetär. So können Sie Patienten mit ICP ihren Bedürfnissen entsprechend mit ambulanter Physiotherapie versorgen, ohne Ihr Heilmittelbudget zu belasten. Gleiches gilt für die entsprechenden Diagnosegruppen der Ergotherapie und Logopädie.

Tipp: Die Möglichkeiten der extrabudgetären Verordnung gelten auch für alle anderen ICD-10-Codes der infantilen Zerebralparese (G80.1, G80.2, G80.3, G80.4, G80.8, G80.9).

Außerdem interessant:

Indikation Amyotrophe Lateralsklerose

Indikation Belastungsinkontinenz

0 Kommentare
Inline Feedbacks
View all Kommentare
0
Wir würden gerne erfahren, was Sie meinen. Schreiben Sie einen Kommentar.x